痛いからすぐモルヒネ注射？―骨転移の痛みは「口から」と「骨そのもの」の二本立てで

所見の整理

・76歳男性，喫煙指数（1日本数×年数）は20×54＝1,080と重喫煙者である。 ・1か月前から次第に増強する腰痛と，3日前からの血痰を主訴とする。 ・胸部エックス線写真で右下肺野に5cm大の腫瘤があり，造影CTと気管支鏡下生検で腰椎転移を伴う進行肺扁平上皮癌（遠隔転移があるのでStageⅣ）と確定している。血痰は原発巣から，腰痛は腰椎転移による癌性疼痛と考えられる。 ・意識清明，バイタルサインは安定，食欲は良好である。軽度の貧血とLD軽度上昇はあるが，腎機能（尿素窒素20mg/dL，クレアチニン0.7mg/dL）と肝機能は保たれている。

設問の考え方

本問は，進行癌の骨転移による痛みに対して「現時点で」どの疼痛対策が妥当かを問うている。ポイントは次の2点である。 1．鎮痛薬の投与経路は経口が原則である。本例は意識清明で食欲も良好であり，経口摂取に支障はない。注射（皮下・静脈）は，経口が困難な場合（嚥下障害，嘔気・嘔吐，消化管閉塞，意識障害など）や，急速な用量調整が必要な激痛の場合に選ぶものである。 2．骨転移の痛みには，鎮痛薬だけでなく，骨転移そのものに対する治療（放射線照射，骨修飾薬）を組み合わせる。 したがって，経口摂取が可能な現時点でいきなりモルヒネを皮下投与するのは適切ではない。オピオイドが必要になった場合も，まず経口薬（あるいは貼付薬）から開始する。

WHO方式がん疼痛治療法の原則

・経口投与を基本とする（by mouth）：簡便で患者の自立を損なわない。 ・時間を決めて定期的に投与する（by the clock）：痛みが出てから使う頓用だけでなく，効果が切れる前に次を投与する。突出痛にはレスキュー薬（速放性製剤）を用意する。 ・患者ごとに適切な量を設定する（for the individual）：オピオイドには一般に有効限界（天井効果）がなく，痛みが取れる量まで増量する。 ・細かい配慮を行う（with attention to detail）：便秘・嘔気・眠気などの副作用対策，説明と評価の繰り返し。 かつては「除痛ラダーに沿って効力の順に（by the ladder）」も基本原則に含まれ，第1段階：非オピオイド（NSAID，アセトアミノフェン），第2段階：弱オピオイド（コデインなど），第3段階：強オピオイド（モルヒネ，オキシコドン，フェンタニルなど）と段階的に強める考え方が示されていた。2018年のWHOガイドライン改訂でラダーは原則から外れ，痛みの強さに応じて最初から強オピオイドを選択してよいとされているが，鎮痛薬の効力を選ぶ目安として現在も教育的に用いられる。

骨転移による痛みへの集学的アプローチ

・鎮痛薬：NSAID，アセトアミノフェン，オピオイド。神経障害性疼痛を伴う場合は鎮痛補助薬（プレガバリンなど）を併用する。 ・放射線照射：疼痛緩和，病的骨折予防，脊髄圧迫への対応。 ・骨修飾薬：ビスホスホネート製剤，デノスマブ。 ・整形外科的治療：病的骨折や脊髄圧迫に対する固定術・除圧術。 ・脊椎転移で急速に進む下肢筋力低下や膀胱直腸障害が出たら，脊髄圧迫として緊急のMRIと治療（ステロイド，放射線照射，手術）を検討する。

オピオイドの投与経路の選択

経口が基本。経口困難なときは貼付薬（フェンタニル），坐剤，持続皮下注・持続静注に切り替える。持続皮下注は在宅でも管理しやすく，患者自己調節鎮痛（PCA）も可能である。