クレアチニン0.9に騙されるな―痩せた高齢者の腎機能はシスタチンCで測る

所見の整理

・78歳女性、2週前からの労作時胸部不快感。心電図でⅡ、Ⅲ、aVF、V4-6誘導のST低下があり、下壁から側壁にかけての広い範囲の虚血、すなわち多枝病変を含む労作性狭心症（虚血性心疾患）が疑われる。 ・冠危険因子が重なっている：糖尿病、高血圧症、高尿酸血症、37年間・20本/日の喫煙歴（ブリンクマン指数 20×37＝740）。左足背動脈の触知不良と冷感は末梢動脈疾患（閉塞性動脈硬化症）を示唆し、全身の動脈硬化が進んでいると考えられる。 ・腎臓：尿蛋白1.5g/日、尿素窒素（BUN）32mg/dL、eGFR 37mL/分/1.73m2。糖尿病や高血圧を背景とする慢性腎臓病（CKD）で、GFR区分はG3b（30～44）、蛋白尿区分はA3に相当する。 ・体格と筋肉量：身長154cm、体重41kg（BMI約17.3）と痩せ型の高齢女性で、腰痛による活動量低下から筋肉量の減少（サルコペニア）を指摘されている。CKが28U/Lと基準下限を下回っていることも、筋肉量が少ないことと矛盾しない。

何が問題になるか

冠動脈造影ではヨード造影剤を用いるため、造影剤腎症（造影剤投与後に生じる急性腎障害）への配慮が欠かせない。そのリスク評価や予防策の決定、薬剤投与量の調整には、腎機能をできるだけ正確に知る必要がある。 ところが、日常診療で使われるeGFRは血清クレアチニン（Cr）値から推算される。Crは筋肉中のクレアチンの代謝産物で、産生量が筋肉量に比例する。本例のように筋肉量が少ないとCrの産生自体が少ないため、実際のGFRが低くても血清Crは低めに出る。その結果、Crに基づくeGFRは実際の腎機能を過大評価してしまう（Cr 0.9mg/dLは一見ほぼ正常範囲に見えるが、それでも実際の腎機能はさらに低い可能性がある）。

設問への考え方

問われているのは「糸球体濾過量（GFR）を、筋肉量の影響を受けずに推定できる指標」である。尿細管障害のマーカーや蛋白尿の定量、脱水の指標はいずれもGFRそのものを表すものではない。筋肉量に左右されない内因性の濾過マーカーである血清シスタチンCを用いたGFR推算値（eGFRcys）が最も適切である。

クレアチニンとシスタチンCの比較

・血清クレアチニン：筋肉由来。筋肉量が多い人（アスリート、筋肉質の男性）では高めに、少ない人（高齢者、痩せ、長期臥床、四肢切断、サルコペニア）では低めに出る。GFRが正常の約半分程度に低下するまで基準範囲を超えにくい。日本人向けの推算式は eGFRcr（mL/分/1.73m2）＝194×Cr^-1.094×年齢^-0.287（女性は×0.739）。 ・血清シスタチンC：全有核細胞由来で筋肉量や食事の影響を受けにくい。推算式は eGFRcys（mL/分/1.73m2）＝(104×Cys-C^-1.019×0.996^年齢（女性は×0.929）)－8。一方、甲状腺機能（亢進で高値、低下で低値）、副腎皮質ステロイド投与、妊娠、HIV感染などの影響を受けることがある。また末期腎不全に近づくと腎外での代謝が増えるため、高度なGFR低下では値が頭打ちになりやすい。 ・両者の推算値を平均すると、単独より精度が上がるとされる。

体表面積補正について

eGFRは標準体表面積1.73m2あたりの値で表される。薬剤の投与量を決めるときなど、個々の患者の実際の濾過量が必要な場合には、体表面積補正をはずした値（eGFR×体表面積/1.73）を用いる。本例のように小柄な患者では、補正をはずした値はさらに小さくなる。

尿細管マーカーとGFRマーカーの区別

・GFR（濾過能）の指標：血清Cr、eGFRcr、血清シスタチンC、eGFRcys、クレアチニンクリアランス、イヌリンクリアランス（GFR測定のゴールドスタンダード）。 ・尿細管障害の指標：尿中NAG、尿中β2-MG、尿中α1-マイクログロブリン、尿中L-FABP（肝臓型脂肪酸結合蛋白）など。 ・蛋白尿・アルブミン尿の定量：尿蛋白/クレアチニン比、尿アルブミン/クレアチニン比（糖尿病性腎症の早期診断に用いる）。

CKDの重症度分類

GFR区分：G1（≧90）、G2（60～89）、G3a（45～59）、G3b（30～44）、G4（15～29）、G5（＜15）。これに原疾患と蛋白尿（アルブミン尿）区分A1～A3を組み合わせて重症度を判定する。