腰痛の鎮痛薬が腎臓を締め上げる―造影前に止めたいNSAID

正解はbです

選択肢考察

1. ×a.  利尿薬

   ループ利尿薬などを造影剤腎症の予防目的で新たに投与することは、効果がなく、脱水を招いてかえって腎障害を悪化させうるため推奨されない。一方、高血圧や心不全の治療としてすでに内服している利尿薬を、造影前に中止すれば腎症が予防できるという明確な根拠はなく、一律に中止すべき薬剤とはされていない。ただし過度の利尿による脱水はリスク因子となるため、体液量には注意を払い、十分な輸液を行う。

2. ○b.  NSAID

   NSAIDはシクロオキシゲナーゼ（COX）を阻害してプロスタグランジン（PG）の産生を抑える。腎臓では、PGE2やPGI2が輸入細動脈を拡張させて腎血流とGFRを保っており、とくに高齢者、CKD、脱水、心不全など腎血流が低下しやすい状態ではPGへの依存度が高い。NSAIDでPGが抑えられると輸入細動脈が収縮して腎血流が減り、造影剤による腎髄質の虚血と相乗的に作用して造影剤腎症のリスクを高める。NSAID自体も急性腎障害や間質性腎炎の原因となる腎毒性薬である。本例は腰痛に対して鎮痛薬を長期に処方されており、NSAIDである可能性が高いため、造影検査の前後は可能な限り休薬し、必要ならアセトアミノフェンなどに切り替えることを検討する。

3. ×c.  尿酸合成阻害薬

   アロプリノールやフェブキソスタット、トピロキソスタットなどのキサンチンオキシダーゼ阻害薬は、尿酸の産生を抑えて血清尿酸値を下げる薬剤である。造影剤腎症の発症を増やすという根拠はなく、造影前に中止する必要はない（アロプリノールは腎排泄性のため腎機能に応じた減量が必要であるが、それは造影検査とは別の問題である）。

4. ×d.  αグルコシダーゼ阻害薬

   アカルボース、ボグリボース、ミグリトールなどは小腸で二糖類を単糖類に分解する酵素を阻害し、糖の吸収を遅らせて食後高血糖を抑える。腎血流や尿細管への悪影響はなく、造影剤腎症との関連も示されていないため、造影前に中止する必要はない。なお糖尿病治療薬のうち造影検査時に休薬が必要なのはビグアナイド薬（メトホルミン）であり、これは造影剤腎症で腎機能が低下した際に乳酸アシドーシスを起こすおそれがあるためである。

5. ×e.  アンジオテンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬

   ACE阻害薬はアンジオテンシンⅡの産生を抑え、輸出細動脈を拡張させて糸球体内圧を下げる。このため投与初期や脱水時にはGFRが低下することがあるが、長期的には蛋白尿を減らし腎保護的に働く。造影前にACE阻害薬やアンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬（ARB）を休薬することで造影剤腎症を予防できるという明確な根拠はなく、一律の中止は求められていない。本例のように糖尿病・蛋白尿を伴うCKDでは、むしろ継続が基本となる薬剤である（脱水や血圧低下が強い場合に個別に判断する）。