痛くない胆嚢が教えてくれる―5枚のCTから膵頭部癌を見抜く読影の着眼点

所見の整理と臨床診断

・75歳の男性。3週間の食思不振・倦怠感と、2日前からの上腹部鈍痛で受診した。長期の重喫煙（20本/日×45年）と糖尿病という膵癌の危険因子をもつ。 ・発熱はなく、バイタルサインは安定している。 ・圧痛のない腫大した胆嚢を触知する（Courvoisier徴候）。 ・直接ビリルビン優位の軽度ビリルビン上昇と、ALP 1,235U/L・γ-GT 602U/Lという胆道系酵素の著明な上昇があり、胆汁うっ滞を示す。 ・アミラーゼは基準範囲内、炎症反応は軽度である。 ・CA19-9 133U/mLと上昇、CEAも軽度上昇している。 これらから、胆嚢管合流部より下流の胆管（下部胆管）が悪性腫瘍で閉塞している状態が考えられ、背景因子を含めると膵頭部癌が最も疑われる。

画像で確認すべきポイント

膵頭部癌による下部胆管閉塞であれば、造影CTでは次の所見が期待される。 1. 膵頭部の腫瘤：膵癌は線維成分に富み血流が乏しいため、造影で周囲の正常膵実質より造影されにくい低吸収域（乏血性腫瘤）として描出されることが多い。 2. 主膵管の拡張：膵頭部の腫瘍が主膵管をせき止めるため、それより上流（膵体尾部）の主膵管が拡張する。長く閉塞が続くと上流の膵実質は萎縮して薄くなる。 3. 胆嚢の腫大と胆管の拡張：下部胆管が閉塞することで胆汁が胆嚢内にたまり、胆嚢が大きく腫れる（身体所見のCourvoisier徴候に対応する）。 したがって、5つの画像のうち「胆嚢の腫大」と「膵体尾部の主膵管拡張（膵実質の萎縮）」を同時に示すものを選べばよい。これを満たすのは④である。他の画像は胆嚢の腫大を伴わず、それぞれ別の疾患を示している。

膵癌の画像所見

・造影CT：膵癌は間質の線維化が強く血流に乏しいため、膵実質が最もよく染まる時相（膵実質相）で周囲より低吸収の腫瘤として描出される。上流の主膵管拡張や膵実質の萎縮、膵頭部癌では胆管拡張・胆嚢腫大を伴う。病期診断のため、周囲の血管（上腸間膜動脈・腹腔動脈・門脈など）への浸潤、リンパ節転移、肝転移の評価にも用いられる。 ・腹部超音波：スクリーニングとして簡便であり、主膵管拡張や胆管拡張、胆嚢腫大をとらえやすい。膵癌は低エコー腫瘤として描出される。 ・MRCP（磁気共鳴胆管膵管造影）：胆管・膵管を非侵襲的に描出でき、閉塞部位の把握に有用である。 ・超音波内視鏡（EUS）：小さな膵腫瘤の検出に優れ、EUS下穿刺吸引法（EUS-FNA）で組織学的診断を得ることができる。

各画像が示す疾患の要点

・膵嚢胞性病変：膵仮性嚢胞（膵炎後に生じる、上皮をもたない液体貯留）、膵管内乳頭粘液性腫瘍（IPMN）、粘液性嚢胞腫瘍（MCN）、漿液性嚢胞腫瘍（SCN）など。 ・急性胆嚢炎：胆嚢結石が胆嚢頸部や胆嚢管に嵌頓して起こることが多い。画像では胆嚢腫大、胆嚢壁肥厚、胆嚢周囲の液体貯留などがみられ、臨床的には発熱・右季肋部痛・Murphy徴候を伴う。 ・急性膵炎：膵腫大、膵周囲の脂肪組織の濃度上昇、液体貯留がみられる。血中・尿中の膵酵素（アミラーゼ・リパーゼ）上昇を伴う。 ・肝細胞癌：典型例では造影の動脈相で濃染し、門脈相〜平衡相で周囲肝より低吸収となる（washout）。

閉塞部位と画像所見の対応

・肝門部での閉塞（肝門部胆管癌など）：肝内胆管は拡張するが、胆嚢は腫大しない。 ・下部胆管〜乳頭部での閉塞（膵頭部癌、遠位胆管癌、乳頭部癌など）：肝内・肝外胆管が拡張し、胆嚢も腫大する。膵頭部癌や乳頭部癌では主膵管も拡張しやすい（胆管と膵管がともに拡張する像はdouble duct signと呼ばれる）。