痛くない胆嚢が告げる警報―Courvoisier徴候で読み解く下部胆管の悪性閉塞
第115回医師国家試験 C問題 第66問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，66～68の問いに答えよ。 75歳の男性。腹痛を主訴に来院した。 現病歴：3週前から食思不振と倦怠感を自覚していた。2日前から上腹部の鈍痛が出現したため受診した。 既往歴：45歳から高血圧症と糖尿病で内服加療中である。血糖コントロールは良好であった。61歳時に早期胃癌の診断で幽門側胃切除（BillrothⅠ法再建）術。 生活歴：妻と長男夫婦と4人暮らし。喫煙は20本/日を45年間。飲酒は機会飲酒。 家族歴：特記すべきことはない。 現症：意識は清明。身長166cm，体重57kg。体温36.7℃。脈拍76/分，整。血圧134/86mmHg。呼吸数14/分。SpO2 98％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，手術痕を認める。圧痛のない腫大した胆嚢を触知する。肝・脾を触知しない。腸雑音に異常を認めない。 検査所見：血液所見：赤血球411万，Hb 13.8g/dL，Ht 41％，白血球8,600，血小板18万。血液生化学所見：総蛋白7.1g/dL，アルブミン3.7g/dL，総ビリルビン2.1mg/dL，直接ビリルビン1.3mg/dL，AST 328U/L，ALT 216U/L，LD 564U/L（基準120～245），ALP 1,235U/L（基準115～359），γ-GT 602U/L（基準8～50），アミラーゼ101U/L（基準37～160），尿素窒素24 mg/dL，クレアチニン1.2mg/dL，尿酸5.4mg/dL，血糖123mg/dL，HbA1c 7.0％（基準4.6～6.2），総コレステロール196mg/dL，トリグリセリド110mg/dL，Na 139mEq/L，K 4.4mEq/L，Cl 99mEq/L，CEA 5.3ng/mL（基準5以下），CA19-9 133U/mL（基準37以下）。CRP 1.5mg/dL。
この患者にみられるのはどれか。
- a.Charcot三徴
- b.Courvoisier徴候
- c.Grey-Turner徴候
- d.Murphy徴候
- e.Reynolds五徴
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
胆汁うっ滞（直接ビリルビンと胆道系酵素の上昇）があり、圧痛のない腫大した胆嚢を触知する所見をCourvoisier徴候といい、胆嚢管合流部より下流の悪性閉塞、特に膵頭部癌・遠位胆管癌・乳頭部癌を示唆します。結石による閉塞では胆嚢壁が線維化して拡張しにくいため、無痛性の胆嚢腫大は悪性腫瘍を強く疑う手がかりになります。Charcot三徴は急性胆管炎、Reynolds五徴は重症急性胆管炎、Murphy徴候は急性胆嚢炎、Grey-Turner徴候とCullen徴候は重症急性膵炎の所見であり、炎症の有無や循環動態で区別できます。高齢・重喫煙・糖尿病・CA19-9上昇は膵癌を考える背景であり、徴候の名前だけでなくその成り立ちを理解することが、閉塞部位と原因の推定につながります。
解答・解説
正解はbです
所見の整理
・75歳の男性。3週間にわたる食思不振・倦怠感があり、2日前から上腹部の鈍痛が出現した。急に始まった激痛ではなく、数週単位でじわじわと進む経過である。 ・喫煙20本/日×45年（喫煙指数900）は膵癌の代表的な危険因子である。糖尿病（HbA1c 7.0%）も膵癌の危険因子であり、また膵癌の随伴所見として糖尿病の発症や悪化がみられることがある。 ・バイタルサインは安定しており、発熱（体温36.7℃）やショックはない。眼球結膜に黄染はなく、肉眼的な黄疸はまだ明らかでない。 ・腹部所見の要点は「圧痛のない腫大した胆嚢を触知する」ことである。 ・血液検査では総ビリルビン2.1mg/dL（直接ビリルビン1.3mg/dL）と軽度の上昇がある。ALP 1,235U/L、γ-GT 602U/Lと胆道系酵素が著明に上昇し、AST・ALTも上昇している。これは胆汁うっ滞（胆道の通過障害）のパターンである。 ・アミラーゼは基準範囲内であり、急性膵炎を示す所見はない。白血球8,600、CRP 1.5mg/dLと炎症反応は軽度にとどまる。 ・腫瘍マーカーはCA19-9 133U/mLと明らかに上昇し、CEAも5.3ng/mLと軽度上昇している。
診断へのプロセス
胆道系酵素優位の肝胆道系酵素上昇と直接ビリルビン上昇から、胆汁の流れが途中でせき止められている状態（閉塞性黄疸の初期）が考えられる。胆嚢が腫大しているということは、胆汁が胆嚢へ逆流してたまっていることを意味し、閉塞部位は胆嚢管が総胆管に合流する部位より下流（下部胆管〜Vater乳頭）にあると推定できる。さらに胆嚢に圧痛がないことから、胆嚢の炎症（急性胆嚢炎）ではなく、ゆっくりと進行する閉塞によって胆嚢が受動的に拡張していると考えられる。 下部胆管を閉塞させる病変としては膵頭部癌、遠位胆管癌、乳頭部癌などがある。高齢・長期の重喫煙・糖尿病・CA19-9高値という背景を合わせると、膵頭部癌が最も考えやすい。
設問の考え方
設問は、この患者にみられる身体所見・徴候を選ばせている。「圧痛のない腫大した胆嚢の触知」はCourvoisier徴候そのものである。一方、発熱・激しい腹痛・ショック・意識障害・皮下出血斑・胆嚢の圧痛などはみられないため、急性胆管炎、急性胆嚢炎、重症急性膵炎に伴う徴候は該当しない。
選択肢考察
- ×a. Charcot三徴
Charcot三徴は、発熱（しばしば悪寒戦慄を伴う）・黄疸・右上腹部痛の3つからなり、急性胆管炎を示唆する所見である。胆管の閉塞に細菌感染が加わった病態で起こる。本症例は体温36.7℃で発熱がなく、眼球結膜の黄染もみられず、炎症反応も軽度であるため、三徴はそろっていない。したがって誤りである。
- ○b. Courvoisier徴候
Courvoisier徴候とは、黄疸（または胆汁うっ滞）を伴う患者で、圧痛のない腫大した胆嚢を触知する所見である。胆嚢管合流部より下流の胆管が膵頭部癌・遠位胆管癌・乳頭部癌などの悪性腫瘍によって緩徐に閉塞すると、胆汁が胆嚢にたまり、炎症を伴わないまま胆嚢が大きく膨らむ。本症例では圧痛のない腫大胆嚢を触知し、直接ビリルビンと胆道系酵素の上昇を伴っているので、この徴候に該当する。したがって正しい。
- ×c. Grey-Turner徴候
Grey-Turner徴候は、左側腹部（側腹部）の皮膚にみられる暗赤色〜青紫色の皮下出血斑である。重症急性膵炎（出血性壊死性膵炎）で、膵周囲に貯留した血性の滲出液が後腹膜を通って側腹壁の皮下に広がることで生じる。本症例はアミラーゼが基準範囲内で、膵炎を示す所見や皮下出血斑の記載もない。したがって誤りである。
- ×d. Murphy徴候
Murphy徴候は、検者が右季肋部を指で圧迫した状態で患者に深く息を吸わせると、下降してきた炎症胆嚢が指に当たって痛みが生じ、吸気が途中で止まってしまう所見である。急性胆嚢炎に特徴的である。本症例の胆嚢は腫大しているものの圧痛がなく、発熱もないため、胆嚢に炎症は起きていないと考えられる。したがって誤りである。
- ×e. Reynolds五徴
Reynolds五徴は、Charcot三徴（発熱・黄疸・右上腹部痛）にショック（血圧低下）と意識障害を加えた5つの所見であり、重症急性胆管炎（急性閉塞性化膿性胆管炎）を示唆する。本症例は意識清明で血圧134/86mmHgと循環も安定しており、発熱もない。したがって誤りである。
腹部の徴候の整理
・Charcot三徴：発熱・黄疸・右上腹部痛 → 急性胆管炎 ・Reynolds五徴：Charcot三徴＋ショック＋意識障害 → 重症急性胆管炎。緊急の胆道ドレナージが必要となる。 ・Murphy徴候：右季肋部を圧迫しながら深吸気させると痛みで吸気が止まる → 急性胆嚢炎。超音波プローブで胆嚢を圧迫して同様の圧痛をみるものをsonographic Murphy signという。 ・Courvoisier徴候：黄疸を伴い、圧痛のない腫大胆嚢を触知 → 胆嚢管合流部より下流の悪性閉塞（膵頭部癌・遠位胆管癌・乳頭部癌など） ・Grey-Turner徴候：側腹部の皮下出血斑 → 重症急性膵炎（出血性膵炎） ・Cullen徴候：臍周囲の皮下出血斑 → 重症急性膵炎、腹腔内出血（異所性妊娠破裂など）
Courvoisier徴候と閉塞部位
胆汁は肝臓から肝管→総肝管→（胆嚢管合流）→総胆管→Vater乳頭の順に流れる。閉塞部位が胆嚢管合流部より上流（肝門部胆管癌など）であれば、胆汁は胆嚢に届かないので胆嚢は腫大しない。合流部より下流で閉塞すると胆嚢内圧が上がり、胆嚢は腫大する。総胆管結石による閉塞では、慢性炎症で胆嚢壁が線維化して硬くなっていることが多く、胆嚢は拡張しにくい（Courvoisierの法則）。このため、黄疸患者で無痛性の腫大胆嚢を触れた場合は、結石より悪性腫瘍による下部胆管閉塞を強く疑う。
膵癌の危険因子と特徴
・危険因子：喫煙、糖尿病、慢性膵炎、膵癌の家族歴、肥満、膵管内乳頭粘液性腫瘍（IPMN）など。 ・膵頭部癌は下部胆管を巻き込みやすいため、閉塞性黄疸で見つかることが比較的多い。膵体尾部癌は黄疸が出にくく、腹痛・背部痛や体重減少で進行してから見つかることが多い。 ・糖尿病の新規発症や、それまで良好だった血糖コントロールの悪化は膵癌の手がかりとなる。 ・腫瘍マーカーとしてはCA19-9が最もよく用いられるが、胆汁うっ滞や胆管炎でも上昇するため、特異性は高くない。
POINT
・黄疸（胆汁うっ滞）＋圧痛のない腫大胆嚢 ＝ Courvoisier徴候 → 膵頭部癌・遠位胆管癌・乳頭部癌など、胆嚢管合流部より下流の悪性閉塞を疑う。 ・Charcot三徴（発熱・黄疸・右上腹部痛）は急性胆管炎、それにショック・意識障害を加えたReynolds五徴は重症急性胆管炎。 ・Murphy徴候は急性胆嚢炎（胆嚢に圧痛あり）。Courvoisier徴候（圧痛なし）と対比して覚える。 ・Grey-Turner徴候（側腹部）とCullen徴候（臍周囲）は重症急性膵炎の皮下出血斑。 ・高齢、重喫煙、糖尿病、CA19-9上昇は膵癌を示唆する背景・所見である。