痛みが消えた膵臓が語ること―「燃え尽きた」慢性膵炎の脂肪便にどう向き合うか

所見の整理

・54歳男性。2か月続く下痢（1日6～7回、泥状～水様）があり、揚げ物などの脂肪の多い食事で脂肪便が出る。血便はない。 ・日本酒6合/日を34年間という大量・長期の飲酒歴がある（純アルコールで1日約130g以上に相当）。 ・身長174cm、体重58kgでBMIは約19.2であり、標準範囲の下限寄りのやせ型である。 ・腹部は平坦・軟で圧痛はなく、腹痛の訴えもない。腸雑音はやや亢進している。 ・血清アミラーゼは28U/Lと基準値を下回っている。空腹時血糖140mg/dLと高値（空腹時126mg/dL以上は糖尿病型）である。腫瘍マーカー（CEA、CA19-9）は基準範囲内である。 ・腹部単純CTでは、膵体部から尾部にかけて主膵管に沿うように多数の点状～粗大な石灰化（膵石）があり、膵実質は萎縮している。

診断へのプロセス

血便を伴わない慢性下痢で、脂肪摂取で増悪する脂肪便があることから、腸粘膜の炎症（炎症性腸疾患など）よりも脂肪の消化吸収障害を考える。脂肪の消化には膵リパーゼが不可欠であり、長期大量飲酒歴とあわせると膵外分泌機能の低下が最も疑われる。CTでの膵石灰化（膵石）は慢性膵炎の確診所見であり、アルコール性慢性膵炎と診断できる。 血清アミラーゼが低値なのは、膵実質が線維化・萎縮して酵素を作る腺房細胞が減っているためで、慢性膵炎が進行した段階を示唆する。空腹時高血糖は、ランゲルハンス島が障害されて生じる膵性糖尿病（膵内分泌機能不全）と考えられる。腹痛がなく、外分泌・内分泌の両機能不全が出ていることから、病期としては非代償期（いわゆる「燃え尽き」に近い状態）に相当する。腫瘍マーカーは正常で、画像上も腫瘤を示す所見はなく、膵癌を積極的に疑う所見はない。

設問の考え方

非代償期の慢性膵炎の治療目標は、断酒（禁酒）と禁煙に加え、膵外分泌機能不全による消化吸収障害と栄養障害を補うこと、および膵性糖尿病を管理することである。脂肪便に対しては、不足している膵消化酵素を薬で補う膵消化酵素補充療法が中心となる。一方、膵石があっても腹痛を伴わない場合には、結石除去を目的とした処置の必要性は低い。

慢性膵炎の概要

・膵臓で持続的な炎症が続き、膵実質の脱落と線維化が進んで、外分泌・内分泌機能が不可逆的に低下していく疾患である。 ・成因はアルコールが最も多く、男性に多い。ほかに特発性、遺伝性などがある。喫煙は独立した危険因子であり、進行を早める。 ・画像所見：膵石（膵管内の石灰化）、主膵管の不整な拡張、膵実質の萎縮など。膵石はCTで最もよく描出され、慢性膵炎の確診所見となる。

病期と症状・治療の考え方

・代償期：膵機能はある程度保たれ、上腹部痛・背部痛や急性膵炎様の発作が主体。血中膵酵素は上昇しうる。断酒・禁煙、脂肪制限、鎮痛薬、蛋白分解酵素阻害薬（カモスタットなど）を用い、主膵管の膵石による疼痛には内視鏡的治療、ESWL、外科手術が検討される。 ・移行期：代償期から非代償期への過渡期。 ・非代償期：膵実質の荒廃により腹痛はむしろ軽くなる一方、外分泌機能不全による脂肪便・下痢・体重減少と、内分泌機能不全による膵性糖尿病が目立つ。血中膵酵素は低値となりうる。治療は膵消化酵素補充療法、十分な栄養摂取（脂肪を極端に制限しない）、脂溶性ビタミンの補充、糖尿病の管理が中心である。

膵性糖尿病の特徴

インスリンだけでなく、血糖を上げるグルカゴンの分泌も低下するため、インスリン治療中に重い低血糖を起こしやすい。また、断酒できないと低血糖のリスクがさらに高まる。

脂肪便の鑑別

脂肪便は、膵外分泌機能不全（慢性膵炎、膵癌、膵切除後）、胆汁酸不足（閉塞性黄疸、回腸切除）、小腸粘膜障害（セリアック病、クローン病）などで起こる。