濁った関節液は炎症のサイン―高齢者の急性単関節炎で必ず考える2つの疾患

所見の整理

・78歳の高齢女性。 ・2日前に外傷などのきっかけなく左膝関節痛が出現し、日を追って増悪している（急性発症・進行性）。 ・膝関節に腫脹があり、発赤と熱感を伴う（炎症の徴候がそろっている）。 ・関節穿刺で黄白色のやや混濁した関節液が得られた。

診断へのプロセス

関節痛の鑑別では、①急性か慢性か、②単関節か多関節か、③炎症所見（発赤・熱感・腫脹）の有無、④関節液の性状、の4点が手がかりになる。本例は急性発症の単関節炎で、局所に強い炎症徴候を認める。 関節液は、正常や非炎症性の病態（変形性関節症、半月板損傷など）では淡黄色・透明で粘稠度が高いのに対し、炎症性の病態では白血球が増えて混濁し、粘稠度が低下する。外傷による関節内骨折や靱帯損傷では血性となる。本例の「黄白色でやや混濁」は炎症性関節液を示しており、高齢者の急性単関節炎で混濁した関節液を呈する代表的疾患として、結晶誘発性関節炎の一つである偽痛風（ピロリン酸カルシウム結晶沈着症）と、細菌感染による化膿性関節炎が挙がる。 両者は臨床像が非常に似ており、症状だけでは区別できない。化膿性関節炎は放置すれば数日で関節軟骨が破壊され、敗血症にも至りうるため、関節液のグラム染色・細菌培養、偏光顕微鏡による結晶検索、白血球数の測定を行い、確実に鑑別する必要がある。

関節液の性状による分類（目安）

・正常：淡黄色、透明、粘稠度高い、白血球200/μL未満。 ・非炎症性（変形性関節症、半月板損傷、骨壊死など）：淡黄色、透明、粘稠度高い、白血球2,000/μL未満。 ・炎症性（関節リウマチ、痛風、偽痛風など）：黄色～黄白色、混濁、粘稠度低下、白血球2,000～数万/μL。 ・化膿性（化膿性関節炎）：黄白色～膿性、強い混濁、粘稠度低下、白血球5万/μL以上となることが多く、好中球優位。 ・血性：関節内骨折、前十字靱帯損傷、色素性絨毛結節性滑膜炎、血友病など。骨折では脂肪滴が浮くことがある。 白血球数は重なり合うため、数値だけで偽痛風と化膿性関節炎を区別することはできない。また結晶性関節炎と感染が合併することもあり、結晶が見つかってもグラム染色・培養の結果を確認することが重要である。

偽痛風と痛風の比較

・痛風：尿酸ナトリウム結晶。針状で強い負の複屈折。中年男性に多く、第1中足趾節関節に好発。高尿酸血症が背景。 ・偽痛風：ピロリン酸カルシウム結晶。菱形～短桿状で弱い正の複屈折。高齢者に多く、膝関節に好発し、手関節・肩・股関節にも起こる。X線で軟骨石灰化を認める。副甲状腺機能亢進症、ヘモクロマトーシス、低マグネシウム血症などに合併することがある。手術や重症疾患などの全身的ストレスが誘因になることもある。 治療は、偽痛風では安静・冷却、関節液の排液、NSAIDsやステロイドの関節内注射など。化膿性関節炎では原因菌を想定した抗菌薬の点滴静注と、関節穿刺・洗浄・ドレナージ（関節鏡視下または切開）を行う。

高齢者の急性単関節炎の考え方

まず化膿性関節炎を見逃さないことが最優先であり、「急性単関節炎＝関節穿刺」が原則である。