膵石が語る30年の飲酒歴―慢性膵炎の患者に何を勧め、何を勧めないか

所見の整理

・53歳男性、20代前半から約30年にわたりワイン・日本酒を多量に飲み続けている（長期大量飲酒）。 ・6か月前からの上腹部鈍痛が2週前から増悪し、上腹部に圧痛がある。 ・AST 74、ALT 53、γ-GT 130U/Lと上昇（AST優位でγ-GT高値はアルコール性の肝障害を示唆する）。ALP・LDも軽度高値。 ・アミラーゼは44U/Lで基準範囲内。 ・血糖278mg/dL、HbA1c 10.6％で糖尿病の状態にある。 ・尿酸7.9mg/dLとやや高値（飲酒の影響が考えられる）。BUN・クレアチニン、電解質は正常、血圧も高血圧の域ではない。BMIは約19.8でやせ気味。 ・腹部CTでは膵内に多数の石灰化（膵石）を認め、主膵管の拡張がうかがわれる。膵に腫瘤性病変は指摘できず、胆嚢・肝にも明らかな異常はない。

診断へのプロセス

長期の大量飲酒歴をもつ中年男性が、持続・反復する上腹部痛を訴えている。CTで膵石（膵の石灰化）が確認されれば、それ自体が慢性膵炎の確診所見となる。血中アミラーゼが基準内であることは、膵実質が線維化・萎縮して逸脱する酵素量が減っている進行した慢性膵炎ではむしろよくみられ、急性膵炎とは異なる点である。さらに血糖とHbA1cの著明な上昇は、膵内分泌機能（インスリン分泌）の低下による膵性糖尿病と考えられる。上腹部痛の鑑別として膵癌、胆石症・胆管炎、消化性潰瘍、肝硬変なども挙がるが、CT上は膵腫瘤や胆嚢結石などは認めず、画像と経過からアルコール性慢性膵炎（膵性糖尿病を合併）と診断できる。

設問の考え方

問われているのは生活指導である。慢性膵炎の進行と疼痛を抑えるうえで最も重要なのは原因である飲酒をやめること（断酒）であり、さらに腹痛がある時期には膵外分泌を刺激する脂肪の摂取を控えることが勧められる。一方、高血圧・心不全・腎障害・肝不全などはなく、塩分・水分・蛋白質を制限する根拠はない。

慢性膵炎とは

膵臓に持続的な炎症が起こり、膵実質の脱落と線維化が不可逆的に進行して、膵外分泌機能（消化酵素の分泌）と膵内分泌機能（インスリン・グルカゴンの分泌）が徐々に失われていく疾患である。成因はアルコール性が最も多く、男性に多い。ほかに特発性、遺伝性（PRSS1・SPINK1遺伝子変異など）、高脂血症、副甲状腺機能亢進症などがある。喫煙は独立した危険因子である。

診断のポイント

画像で膵石（膵管内の結石・膵実質の石灰化）を認めることが確診所見の代表であり、CTはその検出に優れる。その他、主膵管の不整な拡張や分枝膵管の拡張（ERCP、MRCP、超音波内視鏡で評価）、膵外分泌機能障害、反復する上腹部痛、血中・尿中膵酵素の異常、1日80g以上（純エタノール換算）の持続する飲酒歴などが診断基準に含まれる。進行例では膵実質が荒廃しているため、血中アミラーゼやリパーゼが上昇しないことも多い。

病期と症状

・代償期：膵機能はほぼ保たれ、腹痛（背部痛を伴うことが多い）を繰り返すのが主体。急性増悪時には膵酵素が上昇する。 ・移行期：代償期と非代償期の中間。 ・非代償期：膵の破壊が進み、腹痛はかえって軽くなることが多い。外分泌不全による消化吸収障害（脂肪便、体重減少）、内分泌不全による膵性糖尿病が前面に出る。 本例は腹痛が続く一方で糖尿病をすでに併発しており、内分泌機能の低下がみられる進行した段階と考えられる。

膵性糖尿病の特徴

インスリンだけでなく血糖を上げるグルカゴンの分泌も低下するため、インスリン治療中に低血糖を起こしやすく、回復も遷延しやすい。飲酒の継続や食事摂取の不安定さが低血糖のリスクをさらに高める。

治療

・生活指導：断酒・禁煙が基本。腹痛のある時期は脂肪制限。 ・疼痛対策：非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）などの鎮痛薬、蛋白分解酵素阻害薬（カモスタットメシル酸塩）。効果不十分なら体外衝撃波結石破砕術（ESWL）や内視鏡的膵管ステント・膵石除去、外科的膵管ドレナージ術などを検討する。 ・外分泌不全：高力価の消化酵素薬（パンクレリパーゼ）を食事とともに投与し、脂肪を過度に制限しないで栄養状態を保つ。 ・内分泌不全：多くはインスリン療法が必要となる。 ・合併症：膵仮性嚢胞、胆道狭窄、仮性動脈瘤、膵癌（慢性膵炎は膵癌の危険因子）の監視が必要である。