4週間前に「やること」と「まだやらないこと」―希少血液型AB型RhD陰性の術前輸血準備

所見の整理

・32歳、2妊2産。1年前から不正性器出血が続き、病期Ⅰの子宮頸癌と診断された。 ・4週後に広汎子宮全摘術＋リンパ節郭清術を予定。予測出血量は800mLで、術中輸血が必要となる可能性が十分ある。 ・Hb 10.1g/dL、Ht 31％と軽度の貧血がある。MCV（平均赤血球容積）を計算すると 31÷390×1,000≒79fLで小球性であり、フェリチン5ng/mLと著明低値であることから、慢性的な性器出血による鉄欠乏性貧血と判断できる。 ・血液型はAB型RhD陰性である。日本人ではRhD陰性が約0.5％、AB型が約10％なので、この組み合わせはおよそ2,000人に1人という希少な血液型であり、同型の同種血を十分量確保することが容易ではない。 ・2回の妊娠・分娩歴があるRhD陰性女性であり、胎児血への曝露によって抗D抗体などの不規則抗体を獲得している可能性も考慮しなければならない。

設問の考え方

手術まで4週間の猶予がある待機手術であり、「今の時点で」行うべき準備と、「輸血の直前に」行うべき検査を区別できるかが問われている。 今の段階でやるべきことは、①貧血（鉄欠乏）の是正、②同種血輸血を減らすための自己血貯血の計画、③不規則抗体の有無の確認、④希少血液型を踏まえた血液準備量・入手方法についての輸血部門との調整である。 一方、交差適合試験（クロスマッチ）は、実際に輸血する製剤バッグと患者の血液を反応させて適合性を確かめる検査であり、輸血予定日の直前（通常、輸血前3日以内に採取した患者検体）で行う。4週前に行っても意味がないため、これが「誤っている」対応である。

待機手術における輸血準備の流れ

1. 血液型（ABO・RhD）の確定：異なる時点で採取した2検体で確認するのが原則。 2. 不規則抗体スクリーニング：陽性なら抗体を同定し、対応抗原陰性の血液を手配する。 3. 輸血量の見積もりと準備方式の選択：出血が少ない見込みならT&S（タイプ・アンド・スクリーン：ABO・RhDと不規則抗体陰性を確認しておき、必要時に迅速に適合血を出す方式）、多ければ最大手術血液準備量（MSBOS：術式ごとの平均輸血量をもとに準備量を決める方式）などで準備量を決める。 4. 交差適合試験：輸血直前（輸血前3日以内の検体）に実施する。

自己血輸血

・方法には、術前に採血して保存する貯血式、手術直前に採血し代用液で補う希釈式、術中・術後の出血を回収して戻す回収式がある。 ・貯血式の適応は、全身状態が安定した待機的手術で、相当量の出血が予想される場合。希少血液型や多種の不規則抗体をもつ患者では特に有用である。 ・採血は原則としてHb 11.0g/dL以上で行い、1回の採血量は400mLを上限の目安とし（体重に応じて減量）、採血間隔は通常1週間程度あける。手術直前の採血は避ける。 ・鉄剤の併用が基本で、必要に応じてエリスロポエチン製剤（赤血球造血刺激因子）を用いる。 ・禁忌・慎重投与：菌血症などの感染症、不安定狭心症や重症の大動脈弁狭窄症など循環動態が不安定な病態など。

RhD陰性と妊娠

RhD陰性女性はRhD陽性の胎児を妊娠・分娩すると抗D抗体を産生しうる（そのため分娩後などに抗D免疫グロブリンを投与して感作を予防する）。経産のRhD陰性女性では不規則抗体の確認が特に重要である。