移植片が牙をむくとき―GVHDの犯人はどの白血球か

GVHD（graft-versus-host disease：移植片対宿主病）とは、移植片（graft）に含まれるドナー由来の免疫担当細胞が、移植を受けた患者（宿主、host）の組織を「非自己」とみなして攻撃する病態である。通常の拒絶反応が「宿主が移植片を攻撃する」のに対し、GVHDはその向きが逆である点が名前の由来となっている。 攻撃の主役はドナー由来のTリンパ球である。ドナーT細胞は、患者のHLA（ヒト白血球抗原）や、HLAが一致していても存在するマイナー組織適合抗原の違いを認識して活性化・増殖し、細胞傷害性T細胞として標的臓器の細胞を傷害する。したがって、選択肢の白血球のうちGVHDの原因となるのはリンパ球である。 単球・マクロファージや樹状細胞などの抗原提示細胞は、ドナーT細胞の活性化を助ける形でGVHDの病態に関与するが、「非自己を特異的に認識して攻撃する」のはあくまでリンパ球であり、原因細胞として問われればリンパ球を選ぶ。

白血球の分類

白血球は顆粒球（好中球、好酸球、好塩基球）、単球、リンパ球に大別される。顆粒球は白血球の半数以上を占め、顆粒の染色性によって名称が付けられている。中性色素でよく染まるのが好中球、酸性色素（エオジン）で赤橙色に染まるのが好酸球、塩基性色素で青紫色に染まるのが好塩基球である。リンパ球は白血球のおよそ20〜40%を占め、T細胞、B細胞、NK細胞からなり、抗原特異的な獲得免疫を担う。

GVHDが起こる状況

・同種造血幹細胞移植：最も代表的。ドナーとレシピエントのHLA不一致が大きいほど起こりやすいが、HLA完全一致の同胞間移植でもマイナー組織適合抗原の違いにより起こりうる。自家移植では原則として起こらない。 ・輸血後GVHD：輸血製剤中のドナーリンパ球が、患者の免疫で排除されずに生着して起こる。発症すると致死率がきわめて高い。予防には血液製剤への放射線照射（15〜50 Gy）が行われる。近親者からの輸血はHLAの一方向適合が生じやすく、リスクが高い。 ・臓器移植：リンパ組織を多く含む小腸や肝臓の移植でまれに起こる。

急性GVHDと慢性GVHD

・急性GVHD：主な標的は皮膚（斑状丘疹状の皮疹）、消化管（下痢）、肝臓（胆汁うっ滞による黄疸）である。好中球の生着前後から出現することが多い。 ・慢性GVHD：皮膚の硬化（強皮症様）や扁平苔癬様変化、口腔・眼の乾燥（Sjögren症候群様）、閉塞性細気管支炎、関節拘縮など、自己免疫疾患に似た多彩な症状を呈する。 ・かつては移植後100日を境に急性と慢性を区別していたが、現在（NIHコンセンサス基準）は発症時期ではなく臨床症状の特徴によって区別する。そのため100日以降に発症する急性GVHD（遅発性急性GVHD）や、急性と慢性の特徴が併存するoverlap症候群も定義されている。

予防と治療

カルシニューリン阻害薬（シクロスポリン、タクロリムス）にメトトレキサートを併用する方法が標準的な予防法であり、発症時の第一選択治療は副腎皮質ステロイドである。なお、ドナーT細胞は残存腫瘍細胞も攻撃するため（GVL効果：graft-versus-leukemia効果）、GVHDを完全に抑え込むと再発が増えるという関係がある。