チューブ1本の安全管理―経鼻胃管は「体位」と「位置確認」で決まる

状況の整理

・82歳の女性。肺炎球菌性髄膜炎で入院中で、意識障害が長引いているため経口摂取が難しく、経鼻胃管による経管栄養を始める場面である。 ・意識レベルはJCS（Japan Coma Scale）Ⅰ-3〜Ⅱ-10。Ⅰ-3は刺激がなくても目を開けているが自分の名前や生年月日が言えない状態、Ⅱ-10は普通の呼びかけで容易に開眼する状態であり、意識障害としては比較的軽い。 ・バイタルサインは安定しており、呼吸状態にも問題はない。日中は半座位で過ごせている。

設問の考え方

本問は「誤っているもの」を選ぶ問題である。経鼻胃管の手技で押さえるべきポイントは、(1) 挿入時の体位、(2) 先端位置の確認方法、(3) 栄養開始のタイミングと安全管理、の3点である。 経鼻胃管で最も重大な事故は、チューブが誤って気管・気管支に入ったまま栄養剤を注入してしまうことであり、致死的な肺炎や窒息を起こしうる。高齢者や意識障害のある患者は咳反射が弱く、誤挿入に気づきにくい。そのため挿入時は、食道へ入りやすく誤嚥しにくい体位（座位〜半座位で頸部を軽く前屈）をとり、留置後は複数の方法で先端位置を確認し、確実に胃内にあることが分かってから栄養を開始する。また、初回投与は人手が多く急変に対応しやすい日中に行うのが原則である。 本例は半座位をとれる患者であり、左側臥位で挿入する必要はない。以上から、誤っているのは「左側臥位として挿入する」である。

経鼻胃管挿入の手順の要点

1. 患者（可能なら家族）に目的と方法を説明する。 2. 体位は座位〜半座位（ファウラー位）とし、頸部を軽く前屈させる。 3. 挿入長の目安を測る（鼻尖→耳朶→剣状突起までの長さ。成人ではおよそ45〜55cm程度）。 4. 先端に潤滑剤を付け、鼻腔から鼻腔底に沿ってゆっくり進める。咽頭に達したら嚥下を促し、そのタイミングで食道へ進める。 5. 激しい咳込み、発声不能、呼吸困難、SpO2低下がみられたら気管への誤挿入を疑い、ただちに抜去する。 6. 留置後は複数の方法で位置確認：エックス線撮影（最も確実）、胃内容物の吸引とpH測定、心窩部での気泡音聴取。 7. 鼻翼や頬にテープで固定し、鼻孔部での目盛りを記録する。鼻翼の圧迫による皮膚潰瘍にも注意する。

経管栄養中の誤嚥予防

・投与中および投与後しばらく（30分〜1時間程度）は上体を30〜45度挙上する。 ・投与前に毎回チューブの位置（目盛りのずれ、胃内容の吸引など）を確認する。 ・投与速度を守り、胃内残量や腹部膨満、嘔吐に注意する。

リフィーディング症候群

長期の低栄養状態の患者に急に栄養（特に糖質）を投与すると、インスリン分泌が増えてリン・カリウム・マグネシウムが細胞内へ移動し、低リン血症などの電解質異常、不整脈、心不全、呼吸不全を起こす病態である。低用量から開始し、電解質を頻回に確認しながら徐々に増量する。

JCS（Japan Coma Scale）の概略

・Ⅰ（1桁）：刺激しなくても覚醒している（1：だいたい清明だが今ひとつはっきりしない、2：見当識障害がある、3：自分の名前・生年月日が言えない） ・Ⅱ（2桁）：刺激すると覚醒する（10：普通の呼びかけで容易に開眼、20：大きな声または体を揺さぶることで開眼、30：痛み刺激を加えつつ呼びかけを繰り返すとかろうじて開眼） ・Ⅲ（3桁）：刺激しても覚醒しない（100、200、300）