ときどき響く「大砲」の正体―房室解離が教えてくれるⅠ音の変化

正解はaです

選択肢考察

1. ○a.  Ⅰ音の大砲音

   完全房室ブロックに特徴的な所見である。房室解離のため心房収縮と心室収縮の間隔が拍ごとに変わり、Ⅰ音の強さも1拍ごとに変動する。心房が収縮して房室弁が大きく開いた直後に心室収縮が始まると、弁が広い開放位から急激に閉鎖するため、ときどき非常に大きなⅠ音（大砲音）が聴かれる。なお、心房と心室がほぼ同時に収縮した拍では、閉じた三尖弁に向かって右房が収縮するため、頸静脈波で巨大なa波（cannon a wave）がみられる。聴診の大砲音と頸静脈の大砲波はいずれも房室解離を示す所見としてセットで覚えておくとよい。

2. ×b.  Ⅱ音の亢進

   Ⅱ音は大動脈弁（ⅡA）と肺動脈弁（ⅡP）が閉じる音である。ⅡPの亢進は肺高血圧症（原発性肺高血圧症、慢性肺血栓塞栓症、左右短絡疾患など）で、ⅡAの亢進は体高血圧で聴かれる。房室伝導の障害によって半月弁の閉鎖音が大きくなることはなく、完全房室ブロックに特徴的な所見ではない。

3. ×c.  Ⅲ音

   Ⅲ音は拡張早期、房室弁が開いて心房から心室へ血液が急速に流入する時期に、心室壁が振動して生じる低調な音である。心不全、僧帽弁閉鎖不全症などの容量負荷の状態で聴かれる（若年者や妊婦では生理的にも聴かれうる）。完全房室ブロックで特徴的に聴かれる音ではない。

4. ×d.  Ⅳ音

   Ⅳ音は拡張後期（Ⅰ音の直前）に心房が収縮し、硬くなって伸びにくい心室へ血液を押し込む際に生じる低調な音である。高血圧性心疾患、大動脈弁狭窄症、肥大型心筋症、急性心筋梗塞など、心室のコンプライアンス（伸展性）が低下した圧負荷の状態で聴かれる。完全房室ブロックでは心房収縮が心室とは無関係なタイミングで起こるため、心房音が拡張期のさまざまな位置で聴かれることはあるが、特徴的所見として問われるのは大砲音である。

5. ×e.  心膜摩擦音

   心膜摩擦音は、炎症を起こした臓側心膜と壁側心膜が心拍動に伴って擦れ合うことで生じる、ひっかくような高調な音である。急性心膜炎や心筋梗塞後の心膜炎（Dressler症候群など）で聴かれる。本例の心電図は房室解離を示しており、心膜炎を示唆する所見（広範な誘導でのST上昇、PR低下など）はない。