給食のあとの持久走―迷わず打つべき一本の筋注
第115回医師国家試験 A問題 第38問
国試問題にチャレンジ
11歳の男児。運動後の呼吸困難を主訴に救急車で搬入された。給食後，午後1時間目の体育で持久走中に症状が出現してきた。給食の主なメニューは，パン，エビグラタン，オニオンサラダ，キウイフルーツだった。気管支喘息の既往はあるが，現在常用薬はなく，最近1年間，発作はなかったという。その他，既往歴に特記すべきことはない。意識は清明。心拍数90/分。血圧96/62mmHg。呼吸数24/分。胸部聴診上，喘鳴を聴取する。腹部と下肢に紅斑と膨疹を認める。 直ちに行うべき対応として適切なのはどれか。
- a.気道確保
- b.ステロイド吸入
- c.アドレナリン筋注
- d.抗ヒスタミン薬内服
- e.重炭酸ナトリウム静注
対話形式の解説
ドクター
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給食後の運動中に皮膚症状（紅斑・膨疹）と呼吸器症状（喘鳴・呼吸困難）が急速に出現した場合は、食物依存性運動誘発アナフィラキシーを考えます。アナフィラキシーの第一選択はアドレナリン0.01mg/kg（小児最大0.3mg）の大腿前外側への筋注であり、ショックに至っていなくても診断したら直ちに投与し、効果不十分なら5〜15分ごとに反復します。抗ヒスタミン薬やステロイド、β2刺激薬は補助療法にすぎず、投与後は体位管理、酸素、輸液を行い二相性反応に備えて観察します。原因食物は小麦、次いで甲殻類が多く、摂取後2〜4時間の運動回避とアドレナリン自己注射薬の携帯、学校との情報共有が再発予防の柱です。「迷ったらまずアドレナリン」という原則は、救急外来でも学校や地域の現場でも命を守る基本となります。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
・11歳男児。給食を食べた後、午後の体育で持久走をしている最中に呼吸困難が出現した。 ・給食にはパン（小麦）、エビグラタン（エビ・小麦・乳）、オニオンサラダ、キウイフルーツが含まれ、小麦やエビなど食物アレルギーの原因となりやすい食品が多い。 ・気管支喘息の既往があり、アレルギー素因をもつ。最近1年間は発作がなく常用薬もない。 ・意識清明、心拍数90/分、血圧96/62mmHgでショックには至っていないが、呼吸数24/分と頻呼吸で、胸部に喘鳴を聴取する。 ・腹部と下肢に紅斑と膨疹（じんま疹）がある。
診断
皮膚症状（紅斑・膨疹）と呼吸器症状（呼吸困難・喘鳴）という複数の臓器にわたるアレルギー症状が急速に出現しており、アナフィラキシーと判断できる。食事を摂ってから運動した際に発症していることから、食物依存性運動誘発アナフィラキシー（FDEIA）が最も考えられる。喘息の既往があるので運動誘発喘息も鑑別に挙がるが、運動誘発喘息では全身の膨疹は出ないため、皮膚症状を伴う本例は説明できない。
直ちに行うべき対応
アナフィラキシーの第一選択薬はアドレナリンの筋肉内注射であり、診断したら時間をおかずに投与する。アドレナリンはα1作用で末梢血管を収縮させて血圧を保ち粘膜浮腫を軽減し、β1作用で心収縮力を高め、β2作用で気管支を拡張させ、肥満細胞からのメディエーター放出を抑える。現時点でショックに至っていなくても、呼吸器症状を伴うアナフィラキシーは急速に悪化しうるため、投与を遅らせてはならない。抗ヒスタミン薬やステロイドは補助的な治療にとどまり、アドレナリンの代わりにはならない。
選択肢考察
- ×a. 気道確保
誤り。本例は意識清明で、喘鳴はあるものの自力で呼吸できており、気管挿管などによる気道確保が直ちに必要な状態ではない。喘鳴は主に下気道（気管支）の収縮によるもので、まず行うべきはアドレナリンによる気管支拡張と浮腫の軽減である。ただし、嗄声、吸気性喘鳴、嚥下困難など喉頭浮腫の徴候が進行したり、意識レベルが低下したりした場合には、気道確保の準備を速やかに行う。
- ×b. ステロイド吸入
誤り。吸入ステロイドは気道の慢性炎症を抑える喘息の長期管理薬であり、効果が現れるまでに時間がかかるため、急性の気道収縮を速やかに改善する作用はない。アナフィラキシーで副腎皮質ステロイドを用いる場合は全身投与（静注など）であり、その目的も数時間後に再燃する二相性反応の予防という補助的なものにとどまる（その効果も確立していない）。
- ○c. アドレナリン筋注
正しい。アドレナリン筋注はアナフィラキシーの第一選択の治療である。0.1%アドレナリン（1mg/mL）を0.01mg/kg（最大量：小児0.3mg、成人0.5mg）、大腿の前外側部に筋注する。筋注は皮下注より吸収が速く確実である。効果が不十分なら5～15分ごとに繰り返し投与できる。本例は皮膚症状に加えて喘鳴・呼吸困難を伴っており、アドレナリンのα作用（血管収縮・浮腫軽減）とβ2作用（気管支拡張）により症状の改善が期待できる。投与後は酸素投与、静脈路確保と輸液を行い、二相性反応に備えて経過を観察する。
- ×d. 抗ヒスタミン薬内服
誤り。抗ヒスタミン薬（H1受容体拮抗薬）はかゆみやじんま疹などの皮膚症状を和らげるが、気管支収縮や血圧低下を改善する効果は乏しく、アナフィラキシーの救命効果は示されていない。さらに内服では効果発現まで時間がかかり、呼吸困難のある患者では内服自体も負担となる。アドレナリン投与後の補助療法として位置づけられる。
- ×e. 重炭酸ナトリウム静注
誤り。重炭酸ナトリウム（炭酸水素ナトリウム）は代謝性アシドーシスの補正や高カリウム血症の治療などに用いる薬剤で、アナフィラキシーの病態（肥満細胞からのヒスタミンなどの放出による血管拡張・透過性亢進・気管支収縮）を改善する作用はない。本例は意識清明で循環も保たれており、補正を要する高度のアシドーシスを示す所見もない。
アナフィラキシーとは
アレルゲンなどに曝露された後、皮膚・粘膜、呼吸器、循環器、消化器など複数の臓器に全身性のアレルギー症状が急速に起こり、生命に危機を与えうる過敏反応である。血圧低下や意識障害を伴うものをアナフィラキシーショックとよぶ。皮膚症状に加えて呼吸器症状（呼吸困難、喘鳴、低酸素血症）または循環器症状（血圧低下、意識障害）を伴えば、アナフィラキシーと判断する。
初期対応の流れ
1. 原因（アレルゲン・運動など）を中止し、助けを呼ぶ。 2. アドレナリン0.01mg/kgを大腿前外側に筋注（小児最大0.3mg、成人最大0.5mg）。必要に応じて5～15分ごとに反復する。 3. 体位：仰臥位で下肢を挙上する。呼吸困難が強い場合は楽な姿勢（半坐位）とする。急に立たせたり座らせたりしない。 4. 酸素投与、静脈路確保、細胞外液の急速輸液。 5. 補助療法：抗ヒスタミン薬、β2刺激薬吸入（喘鳴が残る場合）、副腎皮質ステロイド。 6. 症状が治まっても、数時間後に症状が再燃する二相性反応に備えて経過を観察する。 自己注射用アドレナリン（エピペン）は0.15mg製剤（体重15kg以上30kg未満が目安）と0.3mg製剤（30kg以上が目安）がある。
食物依存性運動誘発アナフィラキシー（FDEIA）
・原因食物を食べただけ、あるいは運動しただけでは症状が出ず、原因食物を摂取した後（多くは2時間以内）に運動すると発症する。 ・運動による消化管の透過性の亢進や血流の変化などでアレルゲンの吸収が増えることが一因と考えられている。アスピリンなどの非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）の服用、疲労、感冒などで誘発されやすくなる。 ・中学生・高校生から若年成人に多く、学校給食後の昼休みや午後の体育での発症が典型的である。 ・原因食物は小麦が最も多く、次いで甲殻類（エビ・カニ）である。小麦が原因の場合はω-5グリアジン特異的IgE抗体の測定が診断に役立つ。 ・予防：原因食物を摂取した後、少なくとも2時間（可能なら4時間）は運動を避ける。運動前には原因食物を食べない。アドレナリン自己注射薬を携帯させ、学校とも情報を共有する。 ・確定診断には、原因食物の摂取と運動負荷（必要に応じアスピリン併用）を組み合わせた誘発試験を、救急対応ができる環境で行う。
POINT
・アナフィラキシーの第一選択はアドレナリン0.01mg/kgの大腿前外側への筋注であり、診断したら直ちに投与する。 ・抗ヒスタミン薬、ステロイド、気管支拡張薬はあくまで補助療法である。 ・食物依存性運動誘発アナフィラキシーは原因食物摂取後の運動で発症し、原因食物は小麦、次いで甲殻類が多い。 ・給食後の体育中に、皮膚症状と呼吸器症状が同時に出たら本症を考える。 ・二相性反応に備え、症状が改善しても経過観察を行う。