AFP14万が告げる若年女性の骨盤内腫瘤―卵巣「胚細胞腫瘍」を見抜く腫瘍マーカーの読み方

所見の整理

・18歳の若年女性、性交経験なし、月経は整（卵巣機能は正常） ・3か月前から腹満感、1か月前から下腹部鈍痛と、数か月単位で症状が進行 ・体温37.0℃、脈拍92/分と軽度の頻脈 ・下腹部の軽度膨隆、直腸指診で圧痛を伴う可動性不良な腫瘤（直腸自体には異常なし）→骨盤内、Douglas窩（直腸子宮窩）付近を占める腫瘤 ・hCG陰性→妊娠関連疾患は否定的。hCGを産生する胚細胞腫瘍（絨毛癌など）も考えにくい ・CEA、CA19-9は正常 ・CA125 418U/mLと高値 ・AFP（α-フェトプロテイン）140,000ng/mLと著明高値 ・骨盤部MRIのT2強調矢状断像：子宮の背側からDouglas窩を中心に、骨盤腔を占拠し頭側へも広がる大きな（径15cm程度）充実性腫瘤がみられる

診断へのプロセス

若年女性の下腹部痛ではまず妊娠関連疾患を除外するが、hCG陰性でありこれは否定できる。経過は数か月と亜急性で、診察上骨盤内に大きな腫瘤があるので、腫瘍性疾患をまず考える。 MRIで腫瘤は充実性であり、液体を貯めた嚢胞性病変（機能性卵巣嚢胞、チョコレート嚢胞）とは合わない。若年者の卵巣腫瘍で最も多い成熟嚢胞性奇形腫であれば、脂肪成分や毛髪、歯牙・石灰化を含む嚢胞性腫瘤となり、AFPが著明に上昇することもない。 決め手は腫瘍マーカーである。AFPが14万ng/mLと桁違いに高い。卵巣腫瘍でAFPが著明に上昇するのは、胎児の卵黄嚢に似た組織をつくる卵黄嚢腫瘍（yolk sac tumor）を代表とする悪性胚細胞腫瘍である（未熟奇形腫、胎芽性癌、混合型胚細胞腫瘍でも上昇しうる）。CA125は上皮性卵巣癌に限らず腹膜の刺激・炎症や子宮内膜症などでも上昇する非特異的なマーカーであり、本例では大きな腫瘍による腹膜刺激で上昇していると解釈できる。 10〜20歳代、急速に増大する大きな充実性卵巣腫瘍、AFP著明高値という組み合わせから、悪性胚細胞腫瘍（特に卵黄嚢腫瘍）が最も考えられる。

卵巣腫瘍の組織学的分類（由来別）

・上皮性腫瘍：漿液性、粘液性、類内膜、明細胞など。卵巣腫瘍で最も多く、悪性例（卵巣癌）は中高年に多い。マーカーはCA125、CA19-9、CEAなど。 ・性索間質性腫瘍：顆粒膜細胞腫（エストロゲン産生、インヒビン上昇）、莢膜細胞腫、線維腫（Meigs症候群：胸腹水を伴う）、Sertoli-Leydig細胞腫（アンドロゲン産生）など。 ・胚細胞腫瘍：若年者に多い。成熟嚢胞性奇形腫が最多で良性。

胚細胞腫瘍の種類と腫瘍マーカー

・成熟嚢胞性奇形腫（皮様嚢腫）：良性。脂肪・毛髪・歯牙を含む。茎捻転を起こしやすい。高齢になると扁平上皮癌への悪性転化がまれにある（SCC上昇）。 ・未分化胚細胞腫（ディスジャーミノーマ）：LDH、ALP上昇。放射線・化学療法の感受性が高い。 ・卵黄嚢腫瘍：AFP著明上昇。組織ではSchiller-Duval小体が特徴。 ・胎芽性癌：AFP、hCGが上昇しうる。 ・非妊娠性絨毛癌：hCG上昇。 ・未熟奇形腫：未熟な神経組織を含む。AFPが軽度上昇することがある。

悪性胚細胞腫瘍の治療

若年者に多いため、妊孕性温存（患側付属器摘出術＋手術進行期の決定）が重視される。化学療法（BEP療法：ブレオマイシン、エトポシド、シスプラチン）の効果が高く、進行例でも予後は比較的良好である。AFPなどのマーカーは治療効果判定と再発の監視にも使われる。

AFPが上昇する主な病態

肝細胞癌、卵黄嚢腫瘍などの胚細胞腫瘍、肝炎・肝硬変（軽度上昇）、妊娠（胎児由来）、新生児期。