取り切れない卵巣癌にまず何をするか―術前化学療法という「回り道」の意味

所見の整理

・58歳、閉経後女性。3か月で急速に進む腹囲増大と食欲低下：腹腔内の腫瘍増大や腹水貯留を考える経過である。 ・44歳時の左乳癌、母方おばの卵巣癌死：乳癌と卵巣癌が家系内に集積しており、BRCA1/2遺伝子の生殖細胞系列変異による遺伝性乳癌卵巣癌症候群（HBOC）を念頭に置く。 ・腹部に上腹部まで及ぶ弾性硬の腫瘤、内診で子宮と両側付属器が一塊となった可動性不良の腫瘤、Douglas窩と膀胱子宮窩にも腫瘤：骨盤内臓器を巻き込み、腹膜に広く播種した悪性腫瘍を示唆する。 ・直腸指診で直腸粘膜は平滑：直腸原発の癌や腫瘍の直腸粘膜への浸潤は考えにくい。 ・CA125 1,280 U/mLと著明高値、CEA・CA19-9は基準内：上皮性卵巣癌（特に漿液性癌）のパターンである。消化管癌の卵巣転移（Krukenberg腫瘍など）ではCEAやCA19-9が上昇しやすい点と対照的である。 ・軽度の貧血、低アルブミンは担癌状態・低栄養を反映する。 ・画像：MRIでは骨盤内に充実部を伴う腫瘤が子宮を取り囲むように広がり、病変は上腹部にまで連続する。造影CTでは肝表面に不整な低吸収病変がみられ、腹膜播種が上腹部まで及んでいると考えられる。

診断

審査腹腔鏡（腹腔内を観察し組織を採取する診断目的の腹腔鏡手術）で採取した生検組織から高異型度漿液性癌と診断された。以上から、腹膜播種を伴う進行卵巣癌（卵管・腹膜原発を含む、いわゆる卵巣癌・卵管癌・腹膜癌）、FIGO分類でIII期以上の症例と判断できる。高異型度漿液性癌はHBOCに関連して発生することの多い組織型でもある。

治療方針の考え方

進行卵巣癌治療の基本は、手術による腫瘍減量（肉眼的残存腫瘍をなくすことが目標）と、タキサン系＋プラチナ製剤（パクリタキセル＋カルボプラチンが標準）を中心とした化学療法の組み合わせである。初回手術で完全切除が可能と見込まれれば、まず腫瘍減量手術（初回腫瘍減量手術、PDS）を行い、その後に化学療法を行う。 一方、本例のように審査腹腔鏡で播種病変が骨盤内臓器と癒着して臓器の同定すらできず、手術で十分な腫瘍減量が見込めない場合は、まず化学療法を先行させる（術前化学療法、NAC）。高異型度漿液性癌はプラチナ製剤への感受性が高く、NACで腫瘍が縮小した後に中間腫瘍減量手術（IDS）を行う。したがって次に行うべき治療は薬物による抗癌治療である。

上皮性卵巣癌の組織型

・高異型度漿液性癌：最も多い。卵管采の上皮から発生するものが多いと考えられている。進行期で見つかりやすいが化学療法感受性は高い。CA125が上昇しやすい。BRCA1/2変異との関連が強い。 ・低異型度漿液性癌：進行は緩徐で化学療法感受性は低め。 ・明細胞癌、類内膜癌：子宮内膜症との関連がある。明細胞癌は日本で比較的多く、化学療法抵抗性である。 ・粘液性癌：CA19-9やCEAが上昇しやすい。消化管癌の転移との鑑別が必要。

進行卵巣癌の治療の流れ

1. 完全切除が見込める場合：初回腫瘍減量手術（PDS；子宮全摘、両側付属器摘出、大網切除、播種病変の切除、必要に応じてリンパ節郭清）→ 術後化学療法（TC療法）。 2. 完全切除が困難な場合：審査腹腔鏡などで組織診断 → 術前化学療法（NAC）→ 中間腫瘍減量手術（IDS）→ 術後化学療法。 3. 維持療法：ベバシズマブ、PARP阻害薬（オラパリブ、ニラパリブなど）。PARP阻害薬はBRCA変異や相同組換え修復欠損（HRD）を有する例で特に効果が高い。 予後に最も影響するのは手術終了時の残存腫瘍の大きさであり、肉眼的残存腫瘍なし（complete resection）を目指す。

卵巣癌のFIGO進行期（概略）

I期：卵巣（卵管）に限局 II期：骨盤内への進展 III期：骨盤外の腹膜播種や後腹膜リンパ節転移 IV期：遠隔転移（胸水中の癌細胞、肝・脾実質転移、腹腔外臓器転移など） 肝表面の播種はIII期に、肝実質転移はIV期に分類される。

遺伝性乳癌卵巣癌症候群（HBOC）

BRCA1またはBRCA2の生殖細胞系列病的変異による常染色体顕性（優性）遺伝の疾患である。乳癌（若年発症、両側性、トリプルネガティブなど）、卵巣癌、前立腺癌、膵癌のリスクが上昇する。卵巣癌患者ではBRCA遺伝学的検査がPARP阻害薬の適応判断にも用いられ、変異保因者には遺伝カウンセリングを行い、リスク低減卵管卵巣摘出術（RRSO）なども検討される。