ねじれた卵巣を「残す」手術―若年女性の茎捻転は腫瘍だけを取る

所見の整理

・21歳の女性。月経周期は28日型で整、月経困難症はない。月経困難症がないことから、子宮内膜症（卵巣チョコレート嚢胞など）を積極的に疑う材料は乏しい。 ・月経周期7日目（月経が終わる頃）に突然下腹痛が出現した。排卵前の時期であり、妊娠に関連した腹痛（異所性妊娠など）や黄体出血は時期的に考えにくい。 ・発熱はなく、血圧は保たれ、Hb 12.1g/dLと貧血もない。腹腔内出血を示唆する所見（Douglas窩の膨隆・圧痛）もなく、Douglas窩は軟である。 ・内診で子宮は正常大・可動性良好、右付属器は触れないが、左付属器に径8cmの腫瘤があり強い圧痛がある。 ・CA19-9 56U/mL、CA125 40U/mL と腫瘍マーカーがいずれも基準値をわずかに上回る程度である。この程度の軽度上昇は良性腫瘍や捻転に伴う炎症・虚血でもみられ、悪性を強く示唆するものではない。 ・緊急腹腔鏡で、左卵巣の腫大と540度（1回転半）の捻転を確認した。

診断

以上から、左卵巣腫瘍の茎捻転と診断できる。卵巣腫瘍が5〜10cm程度に大きくなると、腫瘍の重みで卵巣を支える靱帯（骨盤漏斗靱帯・固有卵巣靱帯）や卵管を軸にねじれやすくなる。若年女性で頻度が高く、CA19-9が上昇しやすい良性腫瘍としては成熟嚢胞性奇形腫（皮様嚢腫）が最も考えやすい。

治療の考え方

茎捻転では卵巣への血流が途絶し、放置すると卵巣が壊死に陥るため、緊急手術で捻転を解除する。そのうえで、捻転の原因である腫瘍を処理しなければ再捻転の危険が残る。21歳と若く今後の妊娠・出産を望む可能性が高いため、正常な卵巣組織を残す妊孕性温存手術が基本となる。悪性を疑う所見がない本例では、捻転を解除したのちに腫瘍部分だけをくり抜く卵巣腫瘍摘出術（卵巣嚢腫核出術、cystectomy）を選択する。

卵巣腫瘍茎捻転

・卵巣腫瘍が骨盤漏斗靱帯・固有卵巣靱帯・卵管を軸としてねじれ、卵巣の静脈還流、次いで動脈血流が障害される病態である。 ・径5〜10cm程度の可動性のよい良性腫瘍で起こりやすい。成熟嚢胞性奇形腫が代表で、ほかに漿液性・粘液性嚢胞腺腫、線維腫などがある。 ・子宮内膜症性嚢胞（チョコレート嚢胞）や悪性腫瘍は周囲と癒着しやすいため、茎捻転を起こしにくい。 ・妊娠中（特に子宮が大きくなり骨盤外に出る時期）や、運動・体位変換を契機に発症することもある。 ・症状は突然の激しい下腹痛で、悪心・嘔吐を伴うことが多い。捻転と自然解除を繰り返して間欠的な痛みとなることもある。 ・診断は内診での圧痛を伴う付属器腫瘤、超音波断層法（卵巣腫大、ドプラでの血流低下）、CT・MRIで行う。ドプラで血流が残っていても捻転は否定できないため、臨床的に疑えば手術で確認する。

治療

・緊急手術（腹腔鏡下手術が主流）で捻転を解除する。 ・妊孕性温存が必要な若年者では、捻転解除後に腫瘍のみを摘出する卵巣腫瘍摘出術（嚢腫核出術）が基本である。 ・卵巣が完全に壊死している場合、悪性が疑われる場合、閉経後などでは患側の付属器摘出術を行う。

腫瘍マーカーの目安

・CA125：上皮性卵巣癌で上昇するが、子宮内膜症、月経、妊娠、腹膜炎などでも上昇する。 ・CA19-9：粘液性腫瘍や成熟嚢胞性奇形腫で上昇しやすい。 ・AFP：卵黄嚢腫瘍、hCG：絨毛癌、LD：未分化胚細胞腫で上昇する。

若年女性の急性下腹痛の鑑別

異所性妊娠、黄体出血（月経周期の後半に多い）、卵巣腫瘍茎捻転、卵巣腫瘍破裂、骨盤内炎症性疾患、急性虫垂炎など。月経周期の時期、妊娠反応、貧血・腹腔内出血の有無、発熱の有無が鑑別の手がかりとなる。