寛解後のフォローは「毎回できること」で―思春期の卵黄嚢腫瘍、造影CTを繰り返さない理由

症例の整理

・14歳の女子。約3か月前に右卵黄嚢腫瘍と診断され、右付属器摘出術（右の卵巣と卵管の切除）と大網切除術を受けた。子宮と左付属器は残されており、妊孕性（将来妊娠する能力）を温存する術式である。 ・術後にシスプラチン（P）・エトポシド（E）・ブレオマイシン（B）を併用するBEP療法を3週間隔で4コース施行した。これは悪性卵巣胚細胞腫瘍に対する標準的な化学療法である。 ・腫瘍マーカーのα-フェトプロテイン（AFP）は術前28,500ng/mLという著明高値から10ng/mLまで低下して基準値内に入り、造影CTを含む検査でも病変を認めず、寛解と判定された。 ・最終月経は8週間前で、以後月経は再開していない。

考え方

本問は「寛解後の経過観察（フォローアップ）で、毎回の定期診察に組み込むべきでない検査」を選ぶ問題である。定期診察の目的は大きく二つある。 ① 再発の早期発見：卵黄嚢腫瘍は進行が速く再発も治療開始後早期（多くは2年以内）に起こりやすいが、再発しても化学療法が奏効しやすいため、早く見つけることに意味がある。 ② 治療に伴う晩期障害の評価：特に若年女性では、抗がん剤による卵巣機能低下（月経異常・早発卵巣不全）が問題になる。本例でも化学療法後に月経が止まっている。 これらの目的を、繰り返し行っても負担や害の少ない手段で達成するのが定期診察の基本である。腹部触診・月経の聴取・腹部超音波検査・腫瘍マーカー（AFP）測定はいずれも非侵襲的か低侵襲で毎回行える。一方、腹部造影CTは再発検索に有用ではあるが、電離放射線の被ばくと造影剤の副作用リスクを伴うため、成長期の小児・思春期患者に毎回の診察で漫然と繰り返す検査ではない。AFPの再上昇や症状・診察所見から再発が疑われたとき、あるいは一定の間隔（例えば数か月〜年単位）で必要に応じて行うのが適切である。したがって、毎回行うのが適切でないものは腹部造影CTである。

卵巣胚細胞腫瘍の概要

卵巣腫瘍は、上皮性腫瘍、性索間質性腫瘍、胚細胞腫瘍に大別される。10〜20歳代の若年者では胚細胞腫瘍の割合が高い。悪性胚細胞腫瘍には未分化胚細胞腫（ディスジャーミノーマ）、卵黄嚢腫瘍、未熟奇形腫、胎芽性癌、非妊娠性絨毛癌などがある。

主な腫瘍マーカー

・卵黄嚢腫瘍：AFP ・未分化胚細胞腫：LDH（乳酸脱水素酵素）、ALP（胎盤型アルカリホスファターゼ） ・絨毛癌：hCG（ヒト絨毛性ゴナドトロピン） ・胎芽性癌：AFPとhCGの両方が上昇しうる なおAFPは新生児・乳児期には生理的に高値であるが、14歳では成人とほぼ同様の基準値で評価できる。

治療

悪性胚細胞腫瘍は化学療法の感受性が高く、進行例でも高い治癒率が期待できる。そのため若年者では、病変が片側卵巣にとどまる場合はもちろん、進行していても健側付属器と子宮を温存する妊孕性温存手術が選択されることが多い。術後化学療法はBEP療法（ブレオマイシン・エトポシド・シスプラチン）が標準で、3〜4コース行われる。ただし、IA期の未分化胚細胞腫やIA期・低グレードの未熟奇形腫など一部の早期例では、術後化学療法を省略して経過観察とすることがある。

BEP療法の主な有害事象

・ブレオマイシン：間質性肺炎・肺線維症（累積投与量に依存） ・シスプラチン：腎障害、聴力障害、末梢神経障害、悪心・嘔吐 ・エトポシド：骨髄抑制、二次性白血病 ・共通：卵巣機能障害（無月経、早発卵巣不全）

治療後の経過観察

再発は治療後早期に多いため、最初の1〜2年は1〜3か月ごと程度と短い間隔で診察し、その後は間隔を延ばしていく。毎回の内容は問診（症状・月経）、内診または腹部診察、腫瘍マーカー、超音波検査が中心で、CTなどの被ばくを伴う画像検査は再発が疑われたときや必要に応じて行う。また、化学療法による晩期障害（肺機能、腎機能、聴力、卵巣機能、二次がん）にも長期的に注意を払う。