夕食中に突然、腕が真っ白に―未治療の心房細動が招く上肢の急性動脈閉塞

所見の整理

・74歳の男性 ・夕食中に突然発症し、持続する左前腕の痛みとしびれ感 ・健診で心房細動を指摘されていたが未治療（抗凝固療法を受けていない） ・脈拍104/分、不整→心房細動が持続している ・心尖部の拡張期雑音（Levine 2/6）→僧帽弁狭窄症を示唆 ・左上肢は前腕から手指にかけて蒼白、橈骨動脈の拍動が微弱→左上肢の急な血流障害 ・意識清明、運動麻痺や言語障害などの中枢神経症状の記載はない ・FDP（フィブリン・フィブリノゲン分解産物）、Dダイマーの上昇→体内での血栓形成とその分解を示唆 ・CKは正常範囲、LDはごく軽度の上昇→現時点で筋の壊死はほとんど進んでいない ・BNP 134pg/mL→心房細動や弁膜症による心負荷（心不全の存在も考慮）

診断へのプロセス

上肢の痛み・しびれの原因は、大きく神経の障害（脳・脊髄・神経根・末梢神経）と血流の障害に分けて考える。本例では、患肢の蒼白と橈骨動脈拍動の減弱という血流障害を直接示す所見があり、神経障害だけでは説明できない。 さらに「夕食中に突然」という発症様式は、血管が急に詰まったことを示唆する。未治療の心房細動では左心房（特に左心耳）内で血流がよどんで血栓ができ、それが剝がれて全身の動脈に流れて詰まる（心原性塞栓症）。心尖部の拡張期雑音から推測される僧帽弁狭窄症は左房を拡大させ、塞栓のリスクをさらに高める。FDP・Dダイマーの上昇も血栓の存在を裏づける。 以上から、心房細動による左房内血栓が左上肢の動脈（上腕動脈の分岐部付近など）に詰まった急性動脈閉塞（急性動脈塞栓症）が最も考えられる。CKが上昇していないので筋の虚血性壊死には至っていないと考えられるが、治療が遅れると不可逆的な障害となるため、速やかな抗凝固療法と血行再建の検討が必要である。

急性動脈閉塞の病因

・塞栓症：心臓などでできた血栓が流れて動脈を詰まらせる。原因の多くは心原性で、心房細動による左房内血栓が最多。ほかに心筋梗塞後の左室内血栓、感染性心内膜炎の疣贅、大動脈の粥腫など。動脈の分岐部（上肢では上腕動脈の分岐部、下肢では総大腿動脈分岐部や膝窩動脈など）に詰まりやすい。発症は突然で、側副血行路が乏しいため症状が強い。 ・血栓症：動脈硬化で狭くなった血管にその場で血栓ができる。もともと側副血行路が発達していることが多く、症状がやや緩やかなことがある。

急性動脈閉塞の症状：6P

疼痛（pain）、蒼白（pallor）、脈拍消失（pulselessness）、知覚異常（paresthesia）、運動麻痺（paralysis）、冷感（poikilothermia）。知覚障害や運動麻痺が出現している場合は虚血が高度で、緊急の血行再建が必要である。

検査

患肢の脈拍触知、ドプラ血流計、足関節上腕血圧比（ABI、下肢の場合）、造影CT・血管造影で閉塞部位を確認する。心電図と心エコーで塞栓源を検索する。CK、ミオグロビン、カリウムなどで筋の壊死の程度を評価する。

治療

・直ちにヘパリンを投与して血栓の進展を防ぐ。 ・塞栓症ではFogartyカテーテル（バルーン付きカテーテル）による血栓塞栓除去術が基本。ほかにカテーテルによる血栓溶解療法、バイパス術など。 ・下肢は筋肉量が多く、発症から6〜8時間程度が血行再建の目安とされる。上肢は側副血行路が発達しており筋肉量も少ないため、下肢に比べて虚血に耐えやすく肢切断に至ることは少ない。 ・長時間の虚血後に血流を再開すると、壊死した筋から大量のカリウム、ミオグロビン、乳酸などが全身に流れ出し、高カリウム血症、代謝性アシドーシス、急性腎障害、不整脈をきたすことがある（筋腎代謝症候群〈MNMS〉、再灌流障害）。

再発予防

心房細動に対する抗凝固療法を行う。中等度以上の僧帽弁狭窄症を伴う心房細動では、直接経口抗凝固薬（DOAC）ではなくワルファリンを用いる。

僧帽弁狭窄症の聴診所見

Ⅰ音亢進、僧帽弁開放音、心尖部の拡張期ランブル（低調な拡張中期雑音）。原因の多くはリウマチ熱の後遺症である。左房が拡大して心房細動を合併しやすく、塞栓症の高リスク病態である。