26歳の心房細動を見逃すな―若年者の不整脈の裏にひそむ甲状腺中毒症

所見の整理

・26歳の若年女性 ・約1か月前からの軽い体動での動悸、3日前からの胸部違和感と全身倦怠感 ・数か月で5kgの体重減少（現在BMI約19.2）。食欲低下の記載はなく、代謝亢進による体重減少を考える ・脈拍98/分で不整、心音でⅠ音の強さが拍ごとに変化する ・両手の振戦。筋力は正常 ・体温・SpO2は正常、貧血なし。血圧138/88mmHgで収縮期圧がやや高め ・心電図は心房細動（P波が消失し基線に細かい不規則な揺れ＝f波がみられ、RR間隔が全く不規則）

診断へのプロセス

Ⅰ音の強さが変化するのは、心房細動でRR間隔が不規則になり、拍ごとに心室の充満量と房室弁が閉じる時の弁の位置が変わるためである。心電図と合わせて心房細動と判断できる。 心房細動は高齢者では高血圧、弁膜症、虚血性心疾患、心筋症などを背景に生じることが多いが、26歳という若年者に心房細動を見たら、まず甲状腺中毒症（甲状腺ホルモン過剰状態）を背景として疑う。甲状腺ホルモンは心筋のβ受容体を増やしてカテコールアミンへの感受性を高め、心拍数増加や心房の興奮性亢進を引き起こす。 本例では、体重減少（基礎代謝の亢進）、動悸・頻脈、手指振戦（交感神経作用の亢進）、収縮期血圧の上昇（心拍出量増加）がすべて甲状腺中毒症で一元的に説明できる。若年女性という点からはBasedow病が最も考えやすい。貧血がないこと、SpO2が正常であることから、動悸の原因として貧血や呼吸器疾患は考えにくい。職場のストレスという訴えは、甲状腺中毒症による症状を本人が誤って解釈していた可能性がある。

設問の考え方

診断に最も有用なのは、甲状腺中毒症の有無を直接確認する甲状腺機能検査（TSH、遊離T4、遊離T3）である。原因の鑑別には抗TSH受容体抗体（TRAb）や甲状腺シンチグラフィ・放射性ヨウ素摂取率を追加する。

甲状腺中毒症の主な症状・所見

・全身：体重減少（食欲はむしろ亢進）、暑がり、多汗、易疲労感 ・循環器：動悸、洞性頻脈、心房細動、収縮期高血圧と脈圧の増大、高拍出性心不全 ・神経・筋：手指振戦、いらいら、不眠、近位筋の筋力低下（甲状腺中毒性ミオパチー）、低カリウム性周期性四肢麻痺 ・消化器：排便回数増加、下痢 ・その他：月経異常、骨量減少 ・Basedow病に特有：びまん性甲状腺腫、眼球突出などの甲状腺眼症、前脛骨粘液水腫

検査所見

・TSH低値、遊離T4・遊離T3高値 ・Basedow病ではTRAb（TSH受容体抗体）やTSAb（甲状腺刺激抗体）陽性、放射性ヨウ素（またはテクネチウム）摂取率の高値 ・一般検査：総コレステロール低値、ALP高値（骨代謝亢進）、肝酵素上昇、食後高血糖など

甲状腺中毒症の原因の鑑別

・甲状腺ホルモンの産生が増える病態（甲状腺機能亢進症）：Basedow病、機能性甲状腺結節（Plummer病）など。ヨウ素摂取率は高値。 ・甲状腺が壊れてホルモンが漏れ出る病態（破壊性甲状腺中毒症）：無痛性甲状腺炎、亜急性甲状腺炎など。ヨウ素摂取率は低値。

甲状腺中毒症に伴う心房細動

・甲状腺中毒症患者の約10〜20％にみられ、高齢者ほど多い。 ・心拍数調節にはβ遮断薬を用い、甲状腺機能が正常化すると洞調律に戻ることが多い。 ・心房細動の新規発症例では、年齢を問わず甲状腺機能をチェックするのが原則である。

Basedow病の治療

抗甲状腺薬（チアマゾール、プロピルチオウラシル）、放射性ヨウ素内用療法、手術（甲状腺全摘など）。抗甲状腺薬では無顆粒球症、肝障害、皮疹などの副作用に注意する。