まっすぐな線がゆがんで見えたら―高齢者の両眼性歪視から読み解く加齢黄斑変性

所見の整理

・72歳の高齢女性 ・主訴は右眼の歪視（変視症：まっすぐな線がゆがんで見える）と視力低下 ・約1か月前からの比較的緩やかな経過 ・左眼にも程度は軽いが同様の症状がある（両眼性で左右差あり） ・矯正視力は右0.2、左0.9。軽度の近視があるが、矯正しても視力が十分に回復しないので、屈折異常だけでは説明できない器質的疾患がある

診断へのプロセス

第一の手がかりは「歪視」である。歪視は、網膜の中心部である黄斑が浮腫・出血・隆起・牽引・欠損などで変形し、視細胞の配列が乱れることで生じる。したがって歪視を訴える患者ではまず黄斑疾患を考える。これにより、網膜より後方の視神経の疾患（視神経炎など）は候補から外れる。 第二に発症様式である。網膜の血管閉塞症（網膜中心静脈閉塞症、網膜動脈閉塞症）は血管が詰まった時点で突然症状が出る急性発症が基本であり、しかも左右の眼の血管は独立しているため両眼が同時期に発症することはまれである。本例は1か月かけて見えにくくなり、両眼に症状があるので、血管閉塞症は考えにくい。 第三に年齢と両眼性である。高齢者に生じ、両眼性（左右で程度差あり）の黄斑疾患の代表が加齢黄斑変性である。特発性黄斑円孔も高齢女性に多い黄斑疾患だが、両眼同時に発症することは少ない。 以上から、最も考えられるのは加齢黄斑変性である。確定には眼底検査、光干渉断層計（OCT）、蛍光眼底造影（フルオレセイン・インドシアニングリーン）による脈絡膜新生血管の確認を行う。

加齢黄斑変性（AMD：age-related macular degeneration）

・黄斑部の網膜色素上皮、ブルッフ膜、脈絡膜の加齢性変化を基盤に生じる。日本の視覚障害の主要原因の一つである。 ・危険因子：加齢、喫煙（最大の修正可能な危険因子）、遺伝的素因、高血圧、光曝露など。日本では男性に多いとされる。 ・病型 　滲出型（新生血管型）：脈絡膜新生血管（CNV）からの滲出・出血で黄斑が障害され、比較的急速に進行する。日本ではポリープ状脈絡膜血管症（PCV）の占める割合が高い。 　萎縮型：網膜色素上皮と脈絡膜毛細血管が地図状に萎縮し、ゆっくり進行する。 ・前駆病変：ドルーゼン（網膜色素上皮下の沈着物）、色素異常。 ・検査：アムスラーチャート（格子のゆがみ・欠けで歪視や中心暗点を自己チェック）、眼底検査、OCT（網膜下液・網膜色素上皮剝離の評価）、フルオレセイン蛍光眼底造影・インドシアニングリーン蛍光眼底造影（新生血管やポリープ状病巣の検出）。 ・治療（滲出型）：抗VEGF（血管内皮増殖因子）薬の硝子体内注射が第一選択。光線力学的療法（PDT）を併用することもある。予防的に禁煙、抗酸化サプリメント（ビタミンC・E、亜鉛、ルテインなど）が勧められる。萎縮型には日本で確立した治療はない。

歪視をきたす主な黄斑疾患

加齢黄斑変性、中心性漿液性脈絡網膜症（中年男性、ストレス・ステロイドが誘因）、特発性黄斑円孔、黄斑上膜（網膜前膜）、黄斑浮腫（糖尿病網膜症・網膜静脈閉塞症・ぶどう膜炎に伴う）、近視性脈絡膜新生血管など。

視神経疾患との鑑別

黄斑疾患：歪視、小視症、中心暗点。瞳孔反応はおおむね正常。 視神経疾患：視力低下、中心暗点、色覚異常、RAPD陽性。歪視はない。