むくんでいるのに血管は干上がる―ネフローゼ症候群が招く急性腎障害

所見の整理

・22歳男性。2週前から急に顔面（眼瞼）と下腿のむくみが出現し、2週間で体重が約20kg増加した。 ・排尿後に細かく泡立つ尿：尿中に多量の蛋白が出ていることを示唆する所見である。 ・両側眼瞼の顕著な浮腫と、四肢に左右差のない圧痕性浮腫（指で押すと凹みが残る浮腫）：全身性の浮腫であり、低アルブミン血症による浮腫に合う。 ・5日前から食欲低下で食事量半減、下痢、全身倦怠感の悪化：経口摂取の低下と消化管からの喪失で、体液がさらに失われている。 ・一昨日から排尿回数が減り、昨日は濃縮された少量の尿が2回、本日は起床後10時間無尿：乏尿が進行している。 ・血圧110/70mmHg、脈拍88/分と、浮腫がこれだけ強いにもかかわらず血圧は高くない。

診断のプロセス

急激に発症した全身性浮腫と高度蛋白尿を示唆する泡沫尿から、ネフローゼ症候群が強く疑われる。若年者で、数日〜2週程度の急な発症、高血圧を伴わないという経過は、微小変化型ネフローゼ症候群（微小変化群）に典型的である。確定には尿蛋白定量（3.5g/日以上）と血清アルブミン（3.0g/dL以下）の確認が必要で、原因疾患の鑑別には腎生検や尿蛋白選択性の評価を行う。

設問の考え方

ネフローゼ症候群では、尿中への大量の蛋白喪失→低アルブミン血症→血漿膠質浸透圧の低下→水分が血管内から間質へ移動、という機序で全身浮腫をきたす。体外から見ると体液は過剰（体重20kg増加）だが、血管内の有効循環血漿量はむしろ減少しやすい（血管内脱水）。本症例ではさらに食事量減少と下痢が加わり、濃縮尿・乏尿・無尿が進んでいる。これは腎血流量の低下による腎前性の急性腎障害（acute kidney injury：AKI）がすでに始まりつつある状態と考えられる。微小変化型では、高度の低アルブミン血症に伴う腎間質の浮腫や尿細管障害もAKIの一因になるとされる。したがって、今後1週間以内に最も起こりやすい病態は急性腎障害である。

ネフローゼ症候群の診断基準（成人）

・必須：尿蛋白3.5g/日以上の持続（随時尿の尿蛋白/クレアチニン比3.5g/gCr以上でも代用可）、血清アルブミン3.0g/dL以下（血清総蛋白6.0g/dL以下も参考）。 ・参考：浮腫、脂質異常症（高LDLコレステロール血症）。

主な合併症

・急性腎障害：血管内脱水による腎前性、腎間質浮腫・尿細管障害など。 ・血栓塞栓症：腎静脈血栓症、深部静脈血栓症、肺血栓塞栓症。凝固因子・フィブリノゲン増加、アンチトロンビン尿中喪失、血小板凝集能亢進、血液濃縮による。 ・感染症：免疫グロブリン（IgG）の尿中喪失やステロイド治療による免疫低下。 ・脂質異常症：低アルブミン血症に反応した肝でのリポ蛋白合成亢進。 ・胸水・腹水などの体腔液貯留。

微小変化型ネフローゼ症候群

・小児ネフローゼ症候群の大部分を占め、成人でも若年者に多い。 ・急激に発症し、高度の浮腫と大量の蛋白尿を呈するが、高血圧や血尿は少ない。 ・尿蛋白の選択性が高い（主にアルブミンなど分子量の小さい蛋白が漏れる）。選択指数（selectivity index）＝（尿IgG/尿トランスフェリン）÷（血清IgG/血清トランスフェリン）が0.2以下で高選択性と判定する。 ・光学顕微鏡では糸球体にほぼ異常がなく、蛍光抗体法でも免疫グロブリン・補体の沈着がない。電子顕微鏡で糸球体上皮細胞（ポドサイト）の足突起の広範な消失（癒合）がみられる。 ・副腎皮質ステロイドへの反応性は良好だが、再発しやすい。

若年者のネフローゼ症候群の主な鑑別

微小変化型ネフローゼ症候群、巣状分節性糸球体硬化症、膜性増殖性糸球体腎炎、ループス腎炎、糖尿病性腎症（1型糖尿病）など。