RSウイルス陽性でも「待つ」が正解―細気管支炎は重症度で対応を決める
第115回医師国家試験 A問題 第25問
国試問題にチャレンジ
4か月の男児。鼻汁と咳嗽を主訴に両親に連れられて来院した。昨日から鼻汁，咳嗽および喘鳴が出現した。在胎36週1日，2,466gで出生した。低出生体重児のためNICUに3週間入院した。3歳の兄が1週前から鼻汁を認めていた。母乳栄養で哺乳は普段と変わらない。身長64.3cm，体重7,220g。体温36.8℃。心拍数120/分。呼吸数50/分。SpO2 98％（room air）。心音に異常を認めない。呼吸音は喘鳴を認めるが陥没呼吸は認めない。腹部は軽度膨隆を認める。毛細血管再充満時間の延長はない。鼻腔RSウイルス迅速検査は陽性だった。 対応として正しいのはどれか。
- a.経過観察
- b.抗菌薬投与
- c.抗ウイルス薬投与
- d.ガンマグロブリン投与
- e.ヒト化モノクローナル抗体投与
対話形式の解説
ドクター
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乳児が鼻汁に続いて咳嗽・喘鳴を呈し、RSウイルス迅速検査が陽性であれば急性細気管支炎と診断できます。RSウイルスには特効薬がなく、治療は鼻汁吸引・輸液・酸素投与などの支持療法が中心となるため、哺乳量、呼吸窮迫、SpO2、脱水、無呼吸の有無で重症度を判断し、入院か外来かを決めます。哺乳良好で呼吸窮迫や低酸素がなければ、悪化徴候と再受診の目安を家族に説明したうえで外来経過観察とし、抗菌薬・抗ウイルス薬・免疫グロブリンは通常不要です。パリビズマブはハイリスク児の重症化を防ぐ予防薬であり、発症後の治療薬ではない点が重要です。危険因子と現在の重症度を区別し、不要な治療を控える判断は、小児の感染症診療全般に通じる基本姿勢です。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
・4か月の男児。前日からの鼻汁、咳嗽、喘鳴。1週前から3歳の兄に鼻汁があり、家庭内感染が疑われる。 ・在胎36週1日、出生体重2,466gの後期早産・低出生体重児で、NICUに3週間入院歴がある。 ・現在の体重7,220gで成長は良好。母乳の哺乳量は普段と変わらない。 ・体温36.8℃で発熱なし。心拍数120/分は乳児として正常範囲。呼吸数50/分は生後2〜12か月の多呼吸の目安（WHO基準で50/分以上）にちょうど達する程度。SpO2 98%（室内気）で酸素化は良好。 ・喘鳴はあるが陥没呼吸（呼吸窮迫の徴候）はない。毛細血管再充満時間（capillary refill time：CRT）の延長はなく、末梢循環不全・脱水を示す所見はない。 ・鼻腔RSウイルス迅速検査陽性。
診断のプロセス
乳児が上気道炎症状（鼻汁）に続いて咳嗽と喘鳴を呈し、RSウイルス（respiratory syncytial virus）迅速検査が陽性であることから、RSウイルスによる急性細気管支炎と診断できる。細気管支炎は、ウイルスが細気管支の上皮に感染して炎症・浮腫・分泌物増加を起こし、細い気道が狭くなることで呼気性喘鳴や多呼吸を生じる疾患である。
設問の考え方：重症度と対応
RSウイルス感染症には根本的な治療薬がなく、治療は支持療法（対症療法）が中心となる。そのため対応は重症度によって決める。入院を考慮すべき所見は、哺乳量の低下（目安として普段の半分程度以下）・脱水、陥没呼吸や鼻翼呼吸などの呼吸窮迫、著しい多呼吸、SpO2の低下（おおむね90〜92%未満）、無呼吸発作、全身状態の不良などである。 本児は早産・低出生体重児で生後6か月未満という重症化の危険因子をもつが、現時点では哺乳良好、呼吸窮迫なし、酸素化良好、脱水なしで、全身状態は保たれている。したがって入院や特別な薬物治療は必要なく、鼻汁の吸引などのホームケアを指導したうえで外来で経過観察するのが妥当である。ただし発症後数日（3〜5日目頃）に症状がピークとなることが多いため、哺乳低下、呼吸が苦しそうな様子、顔色不良、呼吸が止まるなどの悪化徴候があればすぐ再受診するよう家族に説明する。
選択肢考察
- ○a. 経過観察
正しい。RSウイルス細気管支炎の多くは自然に軽快する。本児は哺乳良好、SpO2 98%、陥没呼吸なし、CRT延長なしと軽症であり、入院・酸素投与・輸液などの介入は不要である。早産・低出生体重児かつ低月齢で悪化しうるため、悪化徴候（哺乳低下、陥没呼吸、多呼吸の増悪、無呼吸、チアノーゼ）を家族に説明し、再受診の目安を伝えたうえで経過観察とする。
- ×b. 抗菌薬投与
誤り。RSウイルス感染症はウイルス感染であり、抗菌薬は無効である。本児は発熱もなく全身状態良好で、中耳炎や肺炎などの細菌の二次感染を示唆する所見はない。不要な抗菌薬投与は副作用や薬剤耐性菌の増加につながるため行わない。二次感染が明らかになった場合に限り使用を検討する。
- ×c. 抗ウイルス薬投与
誤り。日本ではRSウイルス感染症に対して実用的な抗ウイルス薬は承認されていない（海外ではリバビリン吸入が重症の免疫不全患者などに限定的に使われることがあるが、通常の細気管支炎には推奨されない）。インフルエンザに対するノイラミニダーゼ阻害薬のような特効薬はなく、治療は支持療法が基本である。
- ×d. ガンマグロブリン投与
誤り。静注用ヒト免疫グロブリン（ガンマグロブリン）は、川崎病、免疫性血小板減少症、Guillain-Barré症候群、重症感染症における抗菌薬との併用、無（低）ガンマグロブリン血症の補充療法などに用いられる。RSウイルス細気管支炎の治療として通常の免疫グロブリン製剤を投与する根拠はなく、軽症の本児には適応がない。
- ×e. ヒト化モノクローナル抗体投与
誤り。抗RSウイルスヒト化モノクローナル抗体のパリビズマブは、RSウイルス感染の重症化を防ぐための予防薬であり、流行期に月1回筋注する。すでに発症した感染症の治療効果は示されていない。また適応は、在胎35週以下の早産児（出生時の在胎週数と月齢による条件がある）、血行動態に異常のある先天性心疾患児、慢性肺疾患（気管支肺異形成症など）児、免疫不全児、Down症候群児などのハイリスク児に限られ、在胎36週で出生した本児はそもそも早産を理由とした適応には当たらない。
RSウイルス感染症の概要
・パラミクソウイルス科から再分類されたニューモウイルス科のRNAウイルス。飛沫・接触感染で伝播し、潜伏期は約4〜6日。 ・1歳までに半数以上、2歳までにほぼすべての乳幼児が初感染する。終生免疫は得られず再感染を繰り返すが、再感染時は軽症化しやすい。 ・流行時期：かつては秋〜冬に多かったが、近年は夏頃から流行が始まる年もある。 ・初感染の乳児の一部が細気管支炎・肺炎などの下気道感染を起こす。 ・重症化の危険因子：生後6か月未満（特に3か月未満）、早産児、慢性肺疾患、血行動態に異常のある先天性心疾患、免疫不全、Down症候群、神経筋疾患など。 ・合併症：無呼吸発作（低月齢・早産児で多い）、呼吸不全、急性中耳炎、細菌の二次感染、まれに急性脳症。
急性細気管支炎の管理
・診断は臨床的に行い、迅速抗原検査は感染対策や経過予測の参考となる。 ・治療は支持療法：鼻汁吸引、哺乳困難・脱水時の経管栄養や輸液、低酸素血症時の酸素投与、重症例では高流量鼻カニュラ酸素療法や人工呼吸管理。 ・気管支拡張薬、全身ステロイド、抗菌薬は、細気管支炎に対してルーチンでの使用は推奨されていない。
RSウイルス感染の予防
・パリビズマブ：ハイリスク児に流行期間中月1回筋注。 ・近年は長時間作用型の抗RSウイルスモノクローナル抗体（ニルセビマブ、1回投与でシーズンを通じ効果が持続）や、妊婦にRSウイルスワクチンを接種して胎盤経由で新生児に抗体を移行させる方法も国内で承認されている。 ・手洗い、咳エチケット、家族内での接触感染対策も重要である。
POINT
・乳児の鼻汁→咳嗽・喘鳴・多呼吸＋RSウイルス迅速検査陽性 → RSウイルス細気管支炎。 ・特効薬はなく支持療法が中心。重症度（哺乳、呼吸窮迫、SpO2、脱水、無呼吸）で入院か外来かを判断する。 ・哺乳良好、陥没呼吸なし、SpO2良好、脱水なし → 悪化徴候を説明し外来で経過観察。 ・抗菌薬、抗ウイルス薬、免疫グロブリンは通常不要。 ・パリビズマブは発症予防のための薬で、発症後の治療薬ではない。