6つの異常値をどう説明するか―妊婦の感染症スクリーニングで問われる「次の一手」

正解はbです

選択肢考察

1. ×a.  「風疹ワクチンを接種しましょう」

   風疹ワクチン（MRワクチンなど）は弱毒生ワクチンであり、胎児に感染するおそれが理論上あるため、妊娠中の接種は禁忌である。風疹の抗体価が低い妊婦には、妊娠中は風疹の流行地や発疹のある人との接触を避けるよう指導する。そのうえで、次の妊娠に備えて産褥早期（出産後、入院中など）のワクチン接種を勧める。接種後は約2か月間避妊する。妊娠中の今「接種しましょう」と勧めるのは不適切である。

2. ○b.  「成人T細胞白血病ウイルス感染の精密検査が必要です」

   HTLV-1（ヒトT細胞白血病ウイルス1型。かつて成人T細胞白血病ウイルスとも呼ばれた）の抗体検査では、まずPA法などでスクリーニングを行う。陽性であれば、ウエスタンブロット法やラインブロット法（LIA法）で確認検査を行い、陽性ならHTLV-1キャリアと診断する。確認検査で判定保留となった場合は、PCR法でウイルスの遺伝子（プロウイルスDNA）を調べる。PA法には偽陽性があるので、本例はまだキャリアと決まったわけではなく、精密検査（確認検査）が必要だと伝えるのが適切である。キャリアと確定すれば、主に母乳を介する母子感染を防ぐため、栄養方法（完全人工栄養など）について出産前に相談しておく。

3. ×c.  「トキソプラズマの母子感染のリスクはありません」

   抗体陽性は、妊娠前に感染していた（既往感染）可能性と、最近感染した（初感染）可能性の両方を含む。既往感染なら胎児への感染リスクはごく低いが、妊娠中の初感染であれば胎盤を通して胎児に感染し、先天性トキソプラズマ症（水頭症、脳内石灰化、網脈絡膜炎など）を起こしうる。IgM抗体やIgGアビディティを調べて感染時期を推定しないうちに「リスクはない」と断言することはできない。初感染が疑われる場合は、胎児への感染を減らす目的でスピラマイシンを投与する。なお、抗体陰性の妊婦も、妊娠中に初感染する危険があるため、生肉や猫の糞便との接触を避けるよう指導する。不適切である。

4. ×d.  「梅毒に感染している可能性はありません」

   RPRは非特異的な検査なので、膠原病や妊娠などで偽陽性（生物学的偽陽性）になることがある。しかしTPHAはトレポネーマに特異的な検査であり、これが640倍と陽性なので梅毒への感染（または感染歴）は確実である。RPRも32倍と高く、治療が必要な活動性梅毒と考えられる。妊娠中の梅毒は胎盤を通して胎児に感染し、流死産や先天梅毒の原因となるため、ペニシリン系抗菌薬で速やかに治療する。感染を否定するのは明らかな誤りである。

5. ×e.  「出産後，赤ちゃんにC型肝炎ウイルスのワクチンを接種しましょう」

   C型肝炎ウイルスに対するワクチンは実用化されていない。新生児にワクチンと免疫グロブリンを使って母子感染を防ぐ方法があるのはB型肝炎（HBV）であり、混同しないよう注意する。HCV抗体陽性の妊婦では、まずHCV-RNAを測ってキャリアか既往感染かを区別する。HCV-RNA陽性の母親から子どもへの感染率はおよそ10％前後で、母乳による感染はまれとされ、授乳を制限する必要はない。感染した子どもの一部は3歳ごろまでに自然にウイルスが消える。持続感染となった場合は、現在は直接作用型抗ウイルス薬（DAA）による治療が中心である。不適切である。