飢えた体はホルモンをどう組み替えるか―神経性やせ症で「GHだけが上がる」理由

所見の整理

・17歳の女子が、2年前から自分の意思で食べる量を減らし続けている。健診でやせを指摘され受診を勧められても受診せず、母親に連れられてようやく来院した。体重を増やすことへの抵抗や、やせの深刻さに対する認識の乏しさ（病識の欠如）がうかがえる。 ・身長150cm、体重27kgから、BMI＝27÷(1.5×1.5)＝12.0kg/m²となる。標準体重（BMI 22で約49.5kg）の55％ほどしかなく、生命にかかわりうる高度のやせである。 ・脈拍52/分の徐脈、血圧90/50mmHgの低血圧、体温36.1℃とやや低め：エネルギー消費を抑える方向への適応（迷走神経優位・代謝低下）を示す。 ・前腕や背部の産毛の増生（うぶ毛密生、lanugo）：神経性やせ症に特徴的な身体所見である。 ・下腿の軽度圧痕浮腫：低栄養による低蛋白（低アルブミン）血症などを反映する。

診断へのプロセス

若年女性の体重減少では、甲状腺機能亢進症、糖尿病、炎症性腸疾患、悪性腫瘍、うつ病などが鑑別に挙がる。しかし本例では、摂食量の減少が意図的であること、高度のやせにもかかわらず受診を避けていたこと、さらに徐脈・低血圧・低体温傾向・産毛増生という飢餓への適応所見がそろっている。甲状腺機能亢進症なら頻脈になるはずで、本例の徐脈とは合わない。以上から神経性やせ症（神経性食思不振症、anorexia nervosa）と診断できる。過食や自己誘発性嘔吐の記載がないため、制限型と考えられる。

設問の考え方

問われているのは、慢性的な飢餓状態で内分泌系がどう変化するかである。基本となる考え方は「エネルギーを節約し、血糖を保つ方向に変化する」ことだ。 ・生殖機能は止まる：視床下部からのGnRH分泌が落ち、LH・FSHが低下して無月経となる。 ・代謝は抑えられる：T4からT3への変換が落ち、FT3が低値となる（低T3症候群）。 ・血糖を保つホルモンは上がる：GH（成長ホルモン）とコルチゾールは高値をとる。 この枠組みに当てはめれば、正しい選択肢を一つに絞ることができる。

神経性やせ症（神経性食思不振症）の概要

・思春期から青年期の女性に多い摂食障害である。やせ願望や肥満への強い恐怖、体重・体型についての認知の歪み（ボディイメージの障害）があり、摂取カロリーを制限して著しい低体重となる。 ・DSM-5では、①必要量に比べてカロリー摂取を制限し有意に低い体重となっている、②体重増加や肥満への強い恐怖、または体重増加を妨げる行動が持続している、③体重・体型の体験の仕方の障害、自己評価への過剰な影響、または低体重の深刻さの認識の欠如、の3つで診断する。病型は、過食や排出行動（自己誘発性嘔吐、下剤・利尿薬の乱用）のない制限型と、それらを伴う過食・排出型に分けられる。 ・病識が乏しく、自ら受診することが少ないため、本例のように家族に連れられて受診することが多い。

低栄養に伴う主な身体所見

・徐脈、低血圧、低体温、うぶ毛密生、皮膚乾燥、柑皮症（カロテン血症による皮膚の黄染）、浮腫、脱毛 ・過食・排出型では、唾液腺（耳下腺）腫脹、手背の吐きだこ（ラッセル徴候）、歯のエナメル質の侵食がみられる。

主な検査所見

・内分泌：LH・FSH・エストロゲン低値、FT3低値（低T3症候群）、GH高値・IGF-1低値、コルチゾール高値 ・血液・生化学：白血球減少などの汎血球減少、低血糖、肝酵素上昇、高コレステロール血症（低T3でLDL受容体の働きが落ちるため） ・電解質：嘔吐や下剤・利尿薬乱用を伴うと低カリウム血症、代謝性アルカローシスとなる。 ・骨：エストロゲン低下とIGF-1低下により骨密度が下がる。

治療上の注意

高度のやせに対し急に栄養を入れると、細胞内へリンやカリウムが一気に移動し、低リン血症などから心不全・不整脈・意識障害を起こすことがある。これをリフィーディング症候群という。初期は少ないエネルギー量から始め、電解質（特にリン）を監視しながら徐々に増やす。