見つけても「何もしない」が正解―胃底腺ポリープと経過観察の判断力

所見の整理

・48歳の女性で、自覚症状はない。 ・胃がん検診の上部消化管造影（バリウム）検査で異常を指摘され、精査目的に受診した。 ・内服薬はない。したがって、NSAIDs（非ステロイド性抗炎症薬）による胃粘膜傷害や、プロトンポンプ阻害薬（PPI）の長期服用に関連した胃病変は考えにくい。 ・上部消化管内視鏡像では、胃体部〜穹窿部の粘膜に、数mm大の小さく半球状の隆起が多数散在している。隆起の表面は周囲の粘膜とほぼ同じ色調・性状で平滑であり、発赤やびらん、陥凹、不整な表面構造はみられない。背景の胃粘膜にも萎縮性変化は目立たない。

診断へのプロセス

検診の造影検査で異常を指摘されたので、胃に生じる隆起性病変（ポリープ、腺腫、胃癌、粘膜下腫瘍など）と陥凹性病変（潰瘍、びらん、癌など）を念頭に内視鏡で精査する。症状がないことから、潰瘍や急性胃粘膜病変（AGML）、進行した胃癌の可能性は低い。 内視鏡では、萎縮のない胃底腺領域（胃体部・穹窿部）に、周囲と同色調で表面平滑な小型の無茎性ポリープが多発している。これは胃底腺ポリープに典型的な像である。胃過形成性ポリープであれば、萎縮性胃炎を背景に、発赤調でイチゴ状の表面をもち、ときに有茎性となることが多い。胃腺腫は褪色調の扁平隆起として単発で見つかることが多く、胃癌であれば表面の不整や陥凹、色調の変化を伴うことが多い。これらの特徴はいずれも本例には当てはまらない。 以上より、Helicobacter pylori（H. pylori）未感染の胃に生じた多発性の胃底腺ポリープと診断する。

設問の考え方

胃底腺ポリープは癌化することがほとんどない良性病変で、治療は不要である。切除や薬物療法の対象にはならず、通常の検診・内視鏡で経過をみればよい。したがって、選択肢の中では1年後の再検査が最も適切である。

胃ポリープの主な種類

胃ポリープの大半は胃底腺ポリープと過形成性ポリープである。どちらも症状がほとんどなく、検診で偶然に見つかることが多い。

胃底腺ポリープ

・好発: 中年女性に多い。 ・部位: 胃底腺領域（胃体部・穹窿部）に限られる。 ・形態: 5mm以下程度の小さな無茎性ポリープで、周囲と同じ色調で表面は平滑である。多発しやすい。 ・組織: 胃底腺が過形成を示し、腺管が嚢胞状に拡張している。 ・背景粘膜: H. pylori未感染で、萎縮のない胃粘膜である。 ・関連: PPIを長期服用すると発生・増大しやすい。H. pylori除菌後に新たに出現することもある。FAPでは胃底腺ポリープが多数発生する（胃底腺ポリポーシス）ことがあり、その場合は異形成を伴うことがある。 ・予後: 孤発例では癌化はきわめてまれで、治療は不要である。

過形成性ポリープ

・部位: 胃のどこにでも生じるが、前庭部（幽門腺領域）に多い。 ・形態: 発赤調でイチゴ状の表面をもつ。無茎性から有茎性まであり、単発から数個程度で、2cm程度まで大きくなることもある。 ・組織: 腺窩上皮が過形成を起こし、間質には炎症細胞浸潤と浮腫がみられる。 ・背景粘膜: H. pylori陽性の萎縮性胃炎である。 ・対応: 除菌によって縮小・消失することがある。癌化は数％程度で、大きいもの（おおむね2cm超）や出血の原因となっているものは内視鏡的切除を考慮する。

胃腺腫

褪色調の扁平な隆起として見つかることが多く、萎縮性胃炎を背景とする。前癌病変として扱い、大きいものや陥凹・発赤を伴うものは内視鏡的切除を考慮する。