物忘れはないのに人が変わった―時刻表的生活が教える前頭葉の病
第114回医師国家試験 D問題 第19問
国試問題にチャレンジ
65歳の男性。言動に不安を感じた妻に伴われて来院した。高血圧症で内服加療中である。朝の散歩を日課としているが，半年前から必ず時刻通りに出かけることにこだわるようになった。また，帰省した息子や孫を突然怒鳴りつけるなど，怒りっぽくなった。食事は同じ内容にこだわるようになり，異なるメニューを供すると怒り出して食事の最中に席を離れてしまうことがあった。趣味のサークルの友人から妻に電話があり，最近，サークルの運営で自分の主張を押し通そうとして困っていると相談された。物忘れはなく，会話の不自由さはない。日常生活動作に支障はみられない。妻は言動変化の原因になるような心当たりはないという。診察室でも本人は受診が不満のようで，妻をなじっている。 この患者で予想される所見はどれか。
- a.幻視
- b.復唱障害
- c.遂行機能障害
- d.視空間認知能障害
- e.エピソード記憶障害
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生まとめ
初老期に記憶障害を伴わず、常同行動（時刻表的生活、同じ食事へのこだわり）、脱抑制、共感の欠如、病識の欠如が緩徐に進行する場合は、行動障害型前頭側頭型認知症を考えます。前頭前野が障害されるため、記憶や視空間認知が比較的保たれているのに遂行機能障害が目立つのが特徴で、FABやWisconsinカード分類検査などで評価します。幻視はLewy小体型認知症、エピソード記憶障害や視空間認知障害はAlzheimer型認知症、復唱障害は伝導失語などに対応し、意味性認知症では復唱が保たれる点も重要です。治療ではコリンエステラーゼ阻害薬が無効で行動異常を悪化させうるため、SSRIや環境調整、介護者支援が中心となります。症状と障害部位を結びつけて理解することは、認知症の鑑別全般に役立つ基本的な考え方です。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
・65歳の男性。半年前から言動の変化が出現し、妻に連れられて受診した（本人には病識がない）。 ・毎朝の散歩に必ず時刻通りに出かけることにこだわる、食事を毎回同じ内容にしないと気が済まない → 固執・常同行動（決まった行動パターンを繰り返す）。 ・帰省した息子や孫を突然怒鳴りつける、別のメニューを出されると怒って食事中に席を立つ、診察室でも妻をなじる → 易怒性・脱抑制（感情や行動を場面に応じて抑えられない、社会的マナーの欠如）。 ・サークル運営で自分の主張を押し通そうとする、家族の気持ちを考えずに振る舞う → 他者への共感・配慮の欠如。 ・物忘れはなく、会話も不自由がない → エピソード記憶や言語機能は比較的保たれている。 ・日常生活動作に支障はなく、運動障害をうかがわせる所見はない。
診断へのプロセス
初老期に、記憶障害を伴わずに人格変化と行動異常（脱抑制、固執・常同性、共感の欠如）が緩徐に進行してきた点が最大の特徴である。 ・Alzheimer型認知症は、記銘力障害（エピソード記憶障害）が初期からの中核症状であり、物忘れがない本例とは合わない。 ・Lewy小体型認知症は、幻視、認知機能の変動、パーキンソニズム、レム睡眠行動異常症などが特徴で、本例にはそれらがない。 ・血管性認知症でも易怒性や感情失禁はみられるが、脳卒中の既往や階段状の悪化、仮性球麻痺・歩行障害などの神経症状を伴うことが多い。高血圧は危険因子だが、本例に神経症状はない。 ・会話に不自由がないことから、言語障害が前景に立つ意味性認知症や進行性非流暢性失語も考えにくい。 以上より、前頭葉・側頭葉前部が選択的に萎縮する前頭側頭葉変性症（FTLD）のうち、行動障害型前頭側頭型認知症（bvFTD）が最も考えられる。
設問の考え方
bvFTDでは前頭葉、特に前頭前野の機能が障害される。前頭前野は目標を立て、計画し、手順を組み立て、状況に応じて修正しながら実行する働き（遂行機能）を担うため、記憶や視空間認知が保たれていても遂行機能障害が目立つのが特徴である。他の選択肢は主に別の認知症や別の脳部位の障害で現れる症状であり、その対応関係を整理しておくことが解答の鍵となる。
選択肢考察
- ×a. 幻視
繰り返し出現する具体的で生々しい幻視（人物、子ども、小動物など）は、Lewy小体型認知症の中核的特徴である。後頭葉の血流・代謝低下との関連が指摘されている。前頭側頭型認知症では幻視は通常目立たず、本例にも幻覚を示す記載はない。
- ×b. 復唱障害
聞いた言葉をそのまま繰り返せない復唱障害は、弓状束を含む縁上回周辺の障害による伝導失語で最も目立つ症状であり、原発性進行性失語のロゴペニック型（多くはAlzheimer病理を背景とする）などでもみられる。前頭側頭葉変性症の言語型である意味性認知症では語の意味の理解が障害されるが復唱は保たれる。本例は会話に不自由がなく、bvFTDで予想される所見ではない。
- ○c. 遂行機能障害
遂行機能とは、目標を設定し、計画を立て、手順に沿って効率よく実行し、状況に応じて修正する一連の高次の認知機能で、主に前頭前野が担う。前頭葉が障害されるbvFTDでは、記憶や視空間認知が比較的保たれているにもかかわらず遂行機能障害が目立ち、診断基準の項目の一つにも挙げられている。神経心理検査ではFAB（前頭葉機能検査）やWisconsinカード分類検査、Trail Making Testなどで評価される。本例で最も予想される所見である。
- ×d. 視空間認知能障害
物の位置関係や形を把握する視空間認知の障害は、頭頂葉（Alzheimer型認知症）や後頭・頭頂葉（Lewy小体型認知症）の機能低下で生じやすい。図形の模写ができない、道に迷う、距離感がつかめず物にぶつかるといった症状として現れる。前頭側頭型認知症では頭頂葉が比較的保たれるため、少なくとも初期には目立たない。
- ×e. エピソード記憶障害
個人が体験した出来事の記憶（エピソード記憶）の障害は、海馬・内側側頭葉の障害によるもので、Alzheimer型認知症の初期からの中核症状である。前頭側頭型認知症では初期にはエピソード記憶が比較的保たれ、本例でも「物忘れはない」とされているため、予想される所見ではない。
前頭側頭葉変性症（FTLD）の概要
前頭葉と側頭葉前部が選択的に萎縮する神経変性疾患の総称で、初老期（65歳未満）の発症が多い。臨床的に次の3型に大別される。 ・行動障害型前頭側頭型認知症（bvFTD）：人格変化・行動異常が前景。かつてPick病と呼ばれた病型を含む。 ・意味性認知症（SD）：側頭葉前部の萎縮。物の名前や言葉の意味がわからなくなる（「利き手ってなんですか」のような反応）。流暢に話せ、復唱も保たれる。 ・進行性非流暢性失語（PNFA）：左前頭葉後部〜島の萎縮。たどたどしい発話、失文法、発語失行。 ※bvFTDと意味性認知症（SD）は日本で指定難病の対象である。
bvFTDの臨床像（国際的な診断基準で挙げられる6項目）
(1) 早期からの脱抑制行動（社会的に不適切な行動、万引きなどの反社会的行動、衝動性） (2) 早期からの無関心・無気力 (3) 共感や感情移入の欠如 (4) 固執・常同行動（時刻表的生活、同じ道順を歩く周徊、同じ言葉の繰り返し） (5) 口唇傾向と食習慣の変化（甘い物を好む、過食、同じ物ばかり食べる） (6) 記憶・視空間認知が比較的保たれているにもかかわらず遂行機能障害がみられる神経心理学的所見 進行性の経過に加えて、これらのうち3項目以上を満たせば臨床的にbvFTDが疑われ（possible）、さらに機能低下と前頭葉・側頭葉前部の萎縮や血流・代謝低下が画像で確認されれば可能性が高い（probable）と判断される。 そのほか、病識の欠如、被影響性の亢進（目に入った物や言葉にすぐ反応する、模倣行動）、立ち去り行動（診察中に勝手に出て行く）なども特徴的である。
検査
MRI・CTで前頭葉・側頭葉前部の限局性萎縮（ナイフの刃様萎縮）、SPECT・PETで同部位の血流・代謝低下がみられる。
治療
根本的治療はない。コリンエステラーゼ阻害薬は無効で、かえって行動異常を悪化させることがある。常同行動や脱抑制にはSSRIが試みられる。常同行動を逆に利用して日課を組み立てる（ルーチン化療法）など、環境調整と介護者支援が中心となる。
主な認知症と特徴的症状の対応
・Alzheimer型：エピソード記憶障害、視空間認知障害、取り繕い反応。海馬・頭頂葉の萎縮。 ・Lewy小体型：幻視、認知機能の変動、パーキンソニズム、レム睡眠行動異常症。後頭葉の血流低下。 ・血管性：階段状の悪化、まだら認知症、仮性球麻痺・歩行障害。 ・前頭側頭型：脱抑制、常同行動、共感の欠如、遂行機能障害。記憶は比較的保たれる。
POINT
・初老期、記憶障害なし、人格変化・脱抑制・常同行動・共感の欠如 → 行動障害型前頭側頭型認知症（bvFTD）。 ・bvFTDで予想される所見は遂行機能障害（前頭前野の障害）。 ・幻視 → Lewy小体型、エピソード記憶障害・視空間認知障害 → Alzheimer型、復唱障害 → 伝導失語。 ・意味性認知症では復唱は保たれる。 ・FTDにコリンエステラーゼ阻害薬は無効。