ビニールハウスで倒れた男性―熱中症ショックに「まず入れる」べきもの

所見の整理

・65歳男性。朝までいつもと変わりなく、朝食も普段どおり食べていた。農作業に出かけ、かなり高温になったビニールハウス内で倒れているのを発見された。 ・意識レベルJCSⅢ-200の深い意識障害、体温39.0℃、心拍数138/分、血圧84/46 mmHg。頻脈と低血圧からショック状態と判断できる。 ・口腔内が乾燥しており、脱水を示唆する。 ・瞳孔は両側3 mmで左右差がなく、対光反射は迅速で、腱反射にも異常はない。頭蓋内の局所病変を示唆する神経所見は乏しい。心音・呼吸音にも異常がない。 ・検査所見では、赤血球610万/μL、Hb 17.2 g/dL、Ht 60%、総蛋白9.0 g/dL、アルブミン5.2 g/dL といずれも高値で、著しい血液濃縮を示す。 ・尿素窒素53 mg/dL、クレアチニン1.8 mg/dLで、BUN/Cr比は約29と20を超えており、腎血流の低下による腎前性の急性腎障害が考えられる。 ・Na 166 mEq/L、Cl 120 mEq/Lの高ナトリウム血症・高クロール血症があり、水分の喪失が塩分の喪失を上回る高張性脱水である。血漿浸透圧を概算すると、2×Na＋血糖/18＋BUN/2.8 ＝ 332＋8.5＋18.9 ≒ 359 mOsm/kgと著明に上昇している。 ・血糖153 mg/dL、尿ケトン体陰性であり、低血糖や糖尿病性ケトアシドーシスは否定的である。高浸透圧はNaの上昇によるもので、血糖値からは高浸透圧高血糖状態（HHS）も考えにくい。 ・CRP 0.2 mg/dLと炎症反応はほとんど上昇していない。白血球10,800/μLの軽度増加は、ストレス反応や血液濃縮で説明できる範囲である。

診断

高温環境での発症、高体温、中枢神経症状（意識障害）、腎機能障害から、Ⅲ度熱中症（熱射病）と診断できる。体温調節の破綻に加え、発汗による大量の水分喪失で高張性脱水となり、循環血漿量が減って血圧が低下した、循環血液量減少性ショックの状態である。糖尿病・高血圧症・喫煙・心筋梗塞の家族歴があり、心血管疾患のリスクは高い。しかし心音に異常がなく、全体像は脱水で一貫して説明できる。

設問の考え方

循環血液量減少性ショックに対する治療の基本は、失われた血管内容量を補うことである。したがって、まず投与すべきものは等張晶質液（生理食塩液や乳酸リンゲル液などの細胞外液補充液）である。熱中症では、輸液と並行して体表冷却などの積極的な冷却も直ちに開始する。高ナトリウム血症があっても、ショックの段階ではまず等張液で循環を立て直すことが優先され、自由水の補充によるNa補正はその後に行う。

熱中症の病態

暑い環境では、皮膚血管の拡張と発汗によって体の熱を逃がしている。高温・多湿の環境で長時間の作業を続けると、発汗で大量の水分と塩分が失われて脱水となり、皮膚への血流と発汗を保てなくなる。その結果、熱の放散が破綻して深部体温が上昇する。40℃前後を超える高体温が続くと、中枢神経障害、横紋筋融解症、肝障害、急性腎障害、播種性血管内凝固（DIC）などの多臓器障害へ進展する。高齢者は暑さやのどの渇きを感じにくく、体温調節機能も低下しているため、重症化しやすい。

Ⅲ度熱中症の治療

1．ABCの安定化：必要に応じて気道確保と人工呼吸管理を行う。 2．積極的な冷却：衣服を脱がせ、体表に水を噴霧して送風する蒸散冷却、頸部・腋窩・鼠径部など太い血管が通る部位の氷嚢による冷却、冷却した輸液、血管内冷却カテーテルなどを用いる。深部体温が38℃台になるまで速やかに下げることを目標とする。 3．輸液：まず等張晶質液で循環血液量を回復させ、尿量や血圧をみながら投与量を調整する。 4．合併症の評価と管理：CK（横紋筋融解症）、肝機能、腎機能、凝固能（DIC）、電解質を経時的に確認する。 解熱薬（NSAID、アセトアミノフェン）は無効であり、悪性高熱症に用いるダントロレンも熱中症に対する有効性は確立していない。

脱水の分類

・高張性脱水（水欠乏性脱水）：水分の喪失が塩分の喪失を上回る。血清Naは上昇し、口渇・粘膜乾燥が目立つ。細胞内から細胞外へ水が移動するため、脱水の割に循環不全は遅れて現れる。 ・等張性脱水：水分と塩分を同じ割合で失う（嘔吐・下痢など）。 ・低張性脱水（Na欠乏性脱水）：塩分の喪失が水分の喪失を上回る。血清Naが低下し、細胞外液が減るため循環不全を起こしやすい。 本例は Na 166 mEq/L の高張性脱水であり、それでも血圧が低下していることから、体液の喪失は非常に大きいと考えられる。

高ナトリウム血症の補正

数日以上かけて生じた慢性の高ナトリウム血症では、脳細胞が浸透圧物質をため込んで適応している。このため急速にNaを下げると、細胞内に水が流入して脳浮腫やけいれんを起こしうる。一般に24時間あたり10 mEq/L程度を超えない速度で補正する。発症から短時間の急性の高ナトリウム血症では、より速い補正も許容されるが、いずれの場合も血清Naを頻回に測定しながら調整する。