ビニールハウスで倒れた男性―熱中症が濃厚でも、まず測るべき「あの数値」

所見の整理

・65歳男性。朝から農作業に出かけ、昼過ぎにビニールハウス内で倒れているところを発見された。夏季のビニールハウス内は高温・多湿になりやすく、熱がこもる環境である。 ・意識レベルはJCS（Japan Coma Scale）Ⅲ-200で、痛み刺激に対して手足を少し動かしたり顔をしかめたりする程度の深い意識障害である。 ・体温39.2℃の高体温、心拍数144/分の頻脈、血圧82/40 mmHgの低血圧がある。収縮期血圧が90 mmHgを下回り頻脈を伴うことから、ショック状態にあると考えてよい。 ・SpO2は高流量酸素投与下で100%であり、現時点で酸素化は保たれている。

鑑別の進め方

高温環境下での発見、高体温、意識障害、頻脈・低血圧（脱水を示唆）の組み合わせから、まず熱中症の重症型（Ⅲ度、いわゆる熱射病）が強く疑われる。 ただし、救急外来に到着する前の段階では情報が限られており、「別の原因で倒れた結果、暑い環境に放置されて体温が上がった」という可能性を常に残しておく必要がある。意識障害の原因を系統的に拾い上げる語呂合わせとしてAIUEOTIPS（A: アルコール、I: インスリン＝低血糖・高血糖、U: 尿毒症、E: 内分泌・電解質・脳症、O: 薬物中毒・低酸素、T: 外傷・体温異常、I: 感染症、P: 精神疾患・ポルフィリア、S: 脳卒中・てんかん・ショック）がよく使われる。本例でも、低血糖、脳卒中（橋出血では高体温を伴うことがある）、髄膜炎・脳炎や敗血症などの感染症、てんかん発作後などを並行して考える。

設問の考え方

「直ちに行うべき検査」とは、救急車到着と同時に、バイタルサインの確認・気道/呼吸/循環（ABC）の安定化と並行して実施すべきものを指す。意識障害の初期対応では、その場で数十秒〜数分で結果が得られ、しかも異常があればすぐに治療で改善しうる原因を最初に確認するのが原則である。その代表が低血糖であり、指先穿刺による簡易血糖測定（POCT: point-of-care testing）で即座に確認できる。低血糖は放置すれば不可逆的な脳障害を残す一方、ブドウ糖の静注で速やかに回復するため、見逃してはならない。したがって、熱中症が最も疑わしい状況であっても、血糖測定は意識障害患者全例で最初に行う。

意識障害患者の初期対応の流れ

1．気道（A）・呼吸（B）・循環（C）の評価と安定化。酸素投与、静脈路の確保、心電図モニター装着。 2．バイタルサインの測定と並行して簡易血糖測定を行う。低血糖があればブドウ糖を静注する（アルコール多飲や低栄養が疑われればチアミンを先に、または同時に投与する）。 3．病歴聴取（家族・目撃者から発症状況、既往歴、内服薬、飲酒歴など）と神経学的診察（瞳孔、対光反射、麻痺の有無、項部硬直など）。 4．血液検査・動脈血ガス分析（電解質、腎機能、肝機能、CK、凝固能、アンモニアなど）、必要に応じて頭部CT・MRI、髄液検査、脳波へと進む。

熱中症の重症度分類（日本救急医学会）

・Ⅰ度：めまい、立ちくらみ、筋肉のこむら返り、大量の発汗など。現場での応急処置で対応できる。 ・Ⅱ度：頭痛、嘔吐、倦怠感、虚脱感、集中力・判断力の低下など。医療機関での診療が必要。 ・Ⅲ度：中枢神経症状（意識障害、けいれん、小脳症状など）、肝・腎機能障害、血液凝固異常（DIC）のいずれかを認める。入院による集中治療が必要。 重症度は固定したものではなく、Ⅰ度であっても経過中に悪化しうるため、症状の推移を注意深く観察する。本例は意識障害（JCS Ⅲ-200）があるため、この分類ではⅢ度に相当する。

熱中症の病型

・古典的（非労作性）熱中症：高齢者や慢性疾患をもつ人が、高温の室内などで数日かけて発症する。 ・労作性熱中症：暑熱環境での運動や作業中に比較的急に発症する。若年者やスポーツ時に多いが、本例のような農作業中の高齢者でも起こる。

低血糖の症状

血糖値がおおむね70 mg/dL未満になると、発汗、動悸、振戦など交感神経刺激症状が出る。さらに低下すると（おおむね50 mg/dL未満）、意識障害、けいれん、片麻痺などの中枢神経症状が現れる。片麻痺を伴う低血糖は脳卒中と間違えやすく、この点からも意識障害の初期対応で血糖を測る意義は大きい。高齢者やβ遮断薬の内服者では交感神経症状が目立たず、いきなり意識障害で見つかることがある。