運動で消える不整脈は怖くない―学校心臓検診で見つかった心室性期外収縮の見極め方

所見の整理

・13歳男子。学校心臓検診で心電図異常を指摘されたが、自覚症状（動悸、胸痛、失神など）はない。 ・脈拍76/分で不整、血圧110/74mmHgは年齢相応で、循環動態に問題はない。 ・心エコー検査で異常なし → 心筋症、弁膜症、先天性心疾患などの器質的心疾患（心臓の構造そのものの病気）は認めない。 ・心電図：洞調律の幅の狭いQRS波の間に、先行するP波を伴わない幅の広いQRS波が単発で散発的に出現している。この幅広い心拍は心室性期外収縮（PVC：premature ventricular contraction）である。期外収縮のQRSはⅡ・Ⅲ・aVFで大きく上向き、aVLで下向きであり、電気的興奮が心臓の上方から下方へ向かっていること（下方軸）を示す。このような形の期外収縮は右室または左室の流出路から生じることが多く、器質的心疾患のない若年者にみられる特発性心室性期外収縮の典型的なパターンである。 ・期外収縮は運動によって消失し、Holter心電図（24時間心電図）でも連発（2発以上続けて出ること）はない。

診断と判断のプロセス

心室性期外収縮そのものは健康な人にもしばしばみられる不整脈で、問題になるのは「危険な不整脈（心室頻拍・心室細動）に移行しやすいか」「背景に心臓病があるか」である。リスクを評価する主なポイントは次のとおりである。 ①症状の有無（失神やめまい、動悸の自覚） ②器質的心疾患の有無（心エコーなど） ③運動による変化（運動で増加・連発する場合は要注意、運動で減少・消失すれば良性の可能性が高い） ④連発の有無や多形性（Holter心電図） 本例は、無症状、器質的心疾患なし、単形性・単発、運動で消失、連発なし、とすべての点で良性を示しており、特発性の心室性期外収縮と判断できる。予後は良好で、治療も運動制限も必要なく、定期的な経過観察を行えばよい。 学校生活管理指導表に当てはめると、運動制限のない管理区分（E可）、あるいは管理不要に相当する。

心室性期外収縮（PVC）の心電図

・洞調律のリズムより早いタイミングで、先行するP波を伴わない幅の広い（0.12秒以上）変形したQRS波が出現する。 ・T波はQRSと逆向きになることが多い。 ・期外収縮の前後のRR間隔の和が、洞調律のRR間隔のほぼ2倍となる（代償性休止期）ことが多い。 ・QRSの形から発生部位を推定できる。Ⅱ・Ⅲ・aVFで上向き（下方軸）なら流出路起源が多く、V1で左脚ブロック型なら右室起源、右脚ブロック型なら左室起源が示唆される。

PVCのリスク評価

・良性を示唆する所見：無症状、器質的心疾患なし、単形性、単発、運動で減少・消失。 ・注意を要する所見：失神などの症状、器質的心疾患（心筋症、心筋炎、先天性心疾患術後など）の合併、多形性、連発（2連発、3連発以上は非持続性心室頻拍）、運動で増加・連発、R on T型（先行するT波の頂上付近に出現）、QT延長の合併。 ・心筋梗塞後の患者などで用いられたLown分類は、期外収縮の頻度・多形性・連発・R on Tで重症度を段階付けたものである。 ・心室性期外収縮が非常に多い場合（1日の総心拍数の概ね10～20％以上など）は、心機能低下（期外収縮誘発性心筋症）をきたしうるため、心エコーで経過を追う。

学校心臓検診

・小学校1年、中学校1年、高校1年で心電図検査が行われる。 ・心室性期外収縮は検診で発見される不整脈として頻度が高い。 ・精密検査では心エコー、運動負荷心電図、Holter心電図などで危険度を判定し、学校生活管理指導表で管理区分（A：在宅医療・入院が必要～E：普通の生活可）と運動の可否を決める。