「息をしていないようだ」―在宅看取りで主治医が最初にすべきこと

状況の整理

・82歳男性、胃癌の終末期。本人と家族の「自宅で最期を迎えたい」という意向に沿って、在宅で緩和医療（がんの根治ではなく、苦痛を和らげ生活の質を保つことを目的とした医療）を受けていた。 ・前日の主治医の診察では傾眠状態で、呼びかけにかろうじて反応する程度であった。意識レベルの低下は、終末期がん患者において死が数日以内に迫っていることを示す徴候の一つである。 ・今朝、主治医が訪問すると、呼吸停止、心拍停止、瞳孔散大・対光反射消失を認めた。これは「死の三徴候」（呼吸停止、心拍停止、瞳孔散大と対光反射消失）であり、死亡と判断できる。 ・ほかの身体所見に外傷などの不審な点はない。

考え方

本例は、主治医が継続して診療していた胃癌という疾患が、予測されていたとおりの経過で進行して亡くなった、いわゆる「予期された死」である。外因（事故・自殺・他殺など）を疑わせる所見もなく、異状死には当たらない。したがって、主治医が死亡を確認し、死亡診断書を作成して家族に交付するのが適切な対応である。 医師法第20条では、医師は自ら診察しないで診断書を交付してはならないとする一方、診療中の患者が最後の診察から24時間以内に死亡した場合は、改めて死後診察をしなくても死亡診断書を交付できるとしている（ただし書き）。また、最後の診察から24時間を超えていても、医師が死後に診察を行い、生前に診療していた傷病に関連する死亡であると判断できれば、死体検案書ではなく死亡診断書を交付できる。本例は前日に診察しており、さらに主治医自身が死後の診察も行っているため、死亡診断書の作成に何の問題もない。 すでに死亡している患者に救命処置や病院搬送を行うことは医学的に意味がないばかりか、自宅で穏やかに看取りたいという本人・家族の意思にも反する。

死亡診断書と死体検案書

・死亡診断書：医師が診療していた患者が、その診療中の傷病に関連して死亡したと判断できる場合に交付する。 ・死体検案書：上記以外の場合（診療していない者の死亡、外因死や死因不明など異状が疑われる場合）に、死体を検案したうえで交付する。 ・両者は同じ様式で、表題のどちらかを消して用いる。

関連する法規

・医師法第19条第2項：診察・検案した医師は、診断書・検案書などの交付を求められたら正当な理由なく拒んではならない。 ・医師法第20条：医師は自ら診察しないで診断書を交付し、自ら検案しないで検案書を交付してはならない。ただし、診療中の患者が受診後24時間以内に死亡した場合の死亡診断書はこの限りでない（24時間以内でも死亡診断書の交付に改めての診察が不要という意味で、24時間を超えたら診断書を書けないという意味ではない）。 ・医師法第21条：死体または妊娠4か月以上の死産児を検案して異状があると認めたときは、24時間以内に所轄警察署に届け出なければならない。 ・死亡届：届出義務者（同居の親族など）が、死亡を知った日から7日以内（国内）に、死亡診断書（死体検案書）を添えて市区町村長に提出する。

在宅看取りの準備

・本人・家族と医療チームが、病状の見通し、最期の時に起こる変化（意識低下、下顎呼吸、尿量減少、四肢の冷感など）、急変時の連絡先、蘇生処置を行うかどうかを事前に話し合っておく（アドバンス・ケア・プランニング、ACP）。 ・家族があわてて救急車を呼ぶと蘇生・搬送が行われ、望んでいた在宅看取りが実現しなくなることがある。

死の三徴候

呼吸停止、心拍停止、瞳孔散大と対光反射消失。これをもって死亡を判断するのが一般的な臨床での死亡確認である（脳死判定はこれとは別の基準による）。