3日続く動悸、すぐに戻すか、まず落ち着かせるか―心房細動の初期対応は「48時間」が分かれ道

所見の整理

・78歳女性、高血圧で治療中：高齢と高血圧はいずれも心房細動（atrial fibrillation：AF）の代表的な危険因子である。 ・1か月前から週1回程度、きっかけなく動悸が起こり数分で自然に治まっていた：自然停止する発作性の頻脈性不整脈が繰り返されていたことを示す。 ・3日前からは動悸が止まらず持続している：発作が自然停止せずに続いている状態であり、発症から48時間以上が経過している点が治療方針上きわめて重要である。 ・脈拍116/分で不整：頻脈で、かつリズムが不規則（絶対性不整脈）であり、AFを強く疑わせる。 ・血圧108/68mmHg、意識清明、SpO2 98％、心音・呼吸音正常、日常生活に支障なし：血行動態は安定しており、ショックや急性心不全の徴候はない。 ・心エコーで左室壁運動良好：左室収縮能は保たれている。 ・12誘導心電図（A）：P波が消失し基線が細かく揺れる細動波（f波）を認め、RR間隔が全く不規則である。QRS幅は狭い。これによりAFと診断できる。 ・胸部エックス線写真（B）：明らかな心拡大、肺うっ血、胸水（肋骨横隔膜角の鈍化）を認めない。

診断

発作性に繰り返していたAFが、今回は3日間持続している状態である。なお、現在の分類では発症後7日以内に停止するものを発作性、7日を超えて持続するものを持続性と呼ぶため、3日目の現時点では「発作性AFの持続中」と位置づけられる。いずれにせよ、頻脈を伴うAF（脈拍116/分）で、血行動態は安定、左室収縮能は保たれ、心不全徴候はない。

初期対応の考え方

AF診療の柱は、①脳梗塞などの血栓塞栓症の予防（抗凝固療法）、②症状の改善（心拍数を下げるレートコントロール、または洞調律に戻すリズムコントロール）、③背景疾患の管理である。本問では①の抗凝固薬はすでに前提とされ、②について「症状改善目的の初期対応」が問われている。 発症から48時間以上経過したAFでは左房（特に左心耳）内に血栓が形成されている可能性があり、洞調律に戻した瞬間に心房収縮が回復して血栓が飛ぶ危険がある。そのため、血行動態が安定している限り、すぐに除細動（リズムコントロール）を行うのではなく、まず抗凝固療法を開始しつつ心拍数を適正化するレートコントロールを行うのが原則である。左室収縮能が保たれ心不全もない本例では、レートコントロールの第一選択はβ遮断薬（あるいは非ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬）となる。

心房細動の分類（持続時間による）

・初発AF：初めて診断されたもの（持続時間は問わない） ・発作性AF：発症後7日以内に洞調律に戻るもの（自然停止または治療による） ・持続性AF：7日を超えて持続するもの ・長期持続性AF：1年以上持続するもの ・永続性AF：洞調律化を目指さないと判断されたもの

心電図所見

P波の消失、細動波（f波：基線の不規則な細かい揺れ、心房の興奮頻度は350〜600/分程度）、RR間隔の絶対的不整。QRS幅は通常狭い。

治療の三本柱

1．抗凝固療法：CHADS2スコア（心不全、高血圧、75歳以上、糖尿病が各1点、脳梗塞・TIAの既往が2点）などで脳梗塞リスクを評価する。本例は高血圧1点＋75歳以上1点で2点であり、抗凝固療法の適応がある。非弁膜症性AFでは直接経口抗凝固薬（DOAC）が第一選択で、機械弁や中等度以上の僧帽弁狭窄症ではワルファリンを用いる。 2．レートコントロール：左室収縮能が保たれていればβ遮断薬または非ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬。左室収縮能が低下している場合はβ遮断薬（少量から）やジギタリス、急性期にはアミオダロン静注などを用い、陰性変力作用の強いCa拮抗薬は避ける。 3．リズムコントロール：抗不整脈薬、電気的除細動、カテーテルアブレーション。

除細動と血栓塞栓症

発症48時間未満で血行動態が安定していれば、抗凝固を開始したうえで早期の除細動を考慮できる。48時間以上（または発症時期不明）の場合は、3週間以上の抗凝固療法後、もしくは経食道心エコーで左房内血栓を否定してから除細動を行い、その後も4週間以上抗凝固を続ける。血行動態が不安定な場合は経過時間にかかわらず緊急で電気的除細動を行う。