胃全摘から10年後のふらつき―「目を閉じると揺れる」が指し示す脊髄後索

所見の整理

・68歳男性、10年前に胃癌で胃全摘術を受けている。胃を全摘すると、ビタミンB12の吸収に必要な内因子（胃の壁細胞が分泌する糖蛋白）が作られなくなる。肝臓には数年分のビタミンB12が貯蔵されているため、欠乏症状は術後数年以上たってから現れることが多い。 ・3か月前からの歩行時のふらつきで、階段を降りるときに足元を見ないとよろける。足の位置や関節の角度を感じ取る感覚（深部感覚）が低下し、それを視覚で補っている状態を示唆する。 ・1か月前からの両足のじんじんしたしびれ（異常感覚）。 ・眼球運動は正常で眼振はない。小脳や前庭系の障害を示す所見がない。 ・上肢の腱反射は正常、膝蓋腱反射は亢進、アキレス腱反射は低下。 ・立位で体幹が揺れ、閉眼で増強する。Romberg徴候陽性である。

障害部位の推定

Romberg徴候は、開眼で立てても閉眼で動揺が明らかに増す現象で、深部感覚の障害による失調（感覚性失調）を示す。深部感覚は末梢神経から後根を経て脊髄後索を上行するため、この経路のどこかが障害されている。一方、小脳性失調は視覚による代償がきかず、開眼時からふらつきが強い。眼振もないことから、小脳や前庭の障害は考えにくい。 膝蓋腱反射が亢進している点は錐体路（脊髄側索を下行する皮質脊髄路）の障害を示し、アキレス腱反射が低下している点は末梢神経障害の合併で説明できる。末梢神経障害は長い神経線維の末端から起こるため、最も遠位のアキレス腱反射が先に低下し、比較的近位の膝蓋腱反射では錐体路障害による亢進が表に出る。このように深部反射の亢進と低下が同じ下肢に混在するのは、ビタミンB12欠乏症の特徴の一つである。

診断

胃全摘後のビタミンB12欠乏による亜急性連合性脊髄変性症（subacute combined degeneration：SCD）と考えられる。「連合性」とは、後索と側索の両方が障害されることを指す。本問で問われる、ふらつき（Romberg徴候陽性の感覚性失調）の責任病巣は脊髄後索である。

ビタミンB12の吸収と欠乏の原因

食物中のビタミンB12は、胃で胃酸とペプシンの働きによって蛋白から遊離する。次に、壁細胞が分泌する内因子と結合し、回腸末端で吸収される。このため、次のような場合に欠乏が起こる。 ・胃全摘後・胃切除後：内因子の欠如 ・悪性貧血：抗内因子抗体や抗壁細胞抗体による自己免疫性萎縮性胃炎 ・回腸末端の切除やCrohn病 ・厳格な菜食 ・メトホルミンやプロトンポンプ阻害薬（PPI）の長期使用 肝臓の貯蔵量が多いため、胃全摘後に欠乏症状が出るまでには通常数年かかる。

ビタミンB12欠乏の症状

・血液：巨赤芽球性貧血（大球性貧血でMCV高値）、汎血球減少、LD上昇、間接ビリルビン上昇（骨髄内で赤血球の前駆細胞が壊れる無効造血による） ・消化器：Hunter舌炎（舌の発赤・平滑化と疼痛） ・神経：亜急性連合性脊髄変性症、末梢神経障害、認知機能低下・精神症状、視神経障害 神経症状は貧血がなくても先に出ることがある点に注意する。

亜急性連合性脊髄変性症の病態と所見

・病理：主に頸髄から胸髄の後索と側索で髄鞘が変性し、空胞変性を示す。 ・症状：両下肢遠位から始まる対称性の異常感覚（じんじん感）、振動覚・位置覚の低下、Romberg徴候陽性の感覚性失調、痙性と下肢の筋力低下 ・反射：Babinski徴候陽性となることがある。末梢神経障害を合併すると、膝蓋腱反射の亢進とアキレス腱反射の低下・消失が混在する。 ・画像：MRI T2強調像の水平断で、後索に逆V字型の高信号を認めることがある。 ・検査：血清ビタミンB12の低値。境界域であれば、メチルマロン酸やホモシステインの上昇が診断の助けになる。 ・治療：ビタミンB12の非経口投与（筋注）。胃全摘後では内因子がないため、生涯にわたって補充する。早く治療を始めるほど神経症状は回復しやすく、長く経過すると後遺症が残りやすい。 ・注意：葉酸だけを投与すると貧血は改善しても神経症状が悪化することがある。

失調の鑑別（Romberg徴候）

・感覚性失調（後索・後根・末梢の感覚神経の障害）：閉眼で増悪する（Romberg徴候陽性）。深部感覚の低下を伴う。 ・小脳性失調：開眼時からふらつき、閉眼で大きくは変わらない。眼振、構音障害、測定障害を伴う。 ・前庭性失調：閉眼で増悪することもあり、めまいや眼振を伴い、障害側へ偏倚する。

後索障害をきたすほかの疾患

・脊髄癆（神経梅毒） ・銅欠乏性ミエロパチー（亜鉛の過剰摂取や胃切除後に起こり、ビタミンB12欠乏と似た症状を示す） ・亜酸化窒素（笑気）の乱用（ビタミンB12を不活化する） ・Friedreich失調症