喘息がある人のPSVT―ATPを打つ前に立ち止まる理由

問われていること

気管支喘息を治療中の患者に発作性上室頻拍（PSVT：paroxysmal supraventricular tachycardia）が起こり、迷走神経刺激（Valsalva法など）で停止しなかったとき、次に行う初期治療を選ぶ問題である。「喘息の合併」という条件が薬剤選択にどう影響するかがポイントになる。

PSVT急性期治療の流れ

①まず血行動態を評価する。血圧低下、意識障害、ショック、急性心不全、虚血性胸痛などを伴う不安定な状態であれば、直ちに同期下カルディオバージョン（電気的除細動）を行う。 ②血行動態が安定していれば、まず迷走神経刺激を試みる。迷走神経の興奮で放出されるアセチルコリンが房室結節の伝導を抑え、房室結節をリエントリー回路に含む頻拍（房室結節リエントリー性頻拍、房室回帰性頻拍）を停止させる。 ③迷走神経刺激が無効なら薬物治療に進む。通常の第一選択はアデノシン三リン酸（ATP）の急速静注であり、次いで非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬（ベラパミル、ジルチアゼム）の静注、β遮断薬の静注が用いられる。いずれも房室結節の伝導を一時的に抑制してリエントリー回路を断ち切る。

喘息合併時の考え方

ATPは体内で速やかにアデノシンに分解され、アデノシンA1受容体を介して房室結節伝導を強く抑制する一方、気道のアデノシン受容体を刺激して気管支攣縮を誘発しうる。β遮断薬は気管支平滑筋のβ2受容体を遮断し、気管支拡張作用を打ち消して喘息発作を誘発しうる。これに対し、非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬は房室結節のL型カルシウムチャネルを遮断して伝導を抑制し、気管支収縮を起こさない。したがって、喘息患者で迷走神経刺激が無効だったPSVTの初期治療としては、カルシウム拮抗薬（ベラパミルなど）の静注が最も適切である。 本問では血行動態が不安定であるとの記載はなく、安定例として考える。

PSVTの概要

上室（心房・房室接合部）を起源とし、突然始まり突然停止する頻拍である。心拍数は150〜250/分程度で、心電図では規則正しいnarrow QRS頻拍を示す。P波はQRS波に重なって見えないか、QRS直後に逆行性P波として現れることが多い。 ・房室結節リエントリー性頻拍（AVNRT）：最も多い。房室結節内の遅伝導路と速伝導路を回路とする。 ・房室回帰性頻拍（AVRT）：副伝導路（Kent束）を介する。WPW症候群に関連し、多くは房室結節を順行・副伝導路を逆行する順方向性である。 ・心房頻拍：心房内の異所性興奮やリエントリーによる。房室結節は回路に含まれないため、房室結節を抑える処置では停止しにくい。

迷走神経刺激の方法

Valsalva法（息こらえ。いきんだ後に仰臥位で下肢を挙上する修正Valsalva法が成功率が高い）、頸動脈洞マッサージ（頸動脈雑音や脳血管障害の既往がある場合は避ける）、顔面の冷水浸水など。眼球圧迫は網膜剥離の危険があり推奨されない。

抗不整脈治療薬と注意すべき合併症

・ATP（アデノシン）：喘息で気管支攣縮。一過性の胸部不快感、顔面紅潮、徐脈・心停止がみられる。 ・β遮断薬：喘息で気管支収縮（非選択性は禁忌）、心不全増悪、徐脈。 ・非ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬：低血圧、左室機能低下例での心不全増悪、徐脈。 ・WPW症候群に心房細動が合併した場合（偽性心室頻拍）は、ATP・Ca拮抗薬・β遮断薬・ジギタリスなどの房室結節抑制薬は副伝導路の伝導を相対的に促進して心室細動を招くおそれがあるため禁忌。Ⅰ群抗不整脈薬やカルディオバージョンを用いる。

再発予防・根治

カテーテルアブレーションが根治療法であり、AVNRTやAVRTでは成功率が高い。