浮腫の裏に潜む血栓―ネフローゼ症候群は「固まりやすい」病態である

所見の整理

・55歳男性。10日の経過で両下肢の浮腫が出現・増悪し、体重は65kgから75kgへ10kg増加している。左右差のない両側性の浮腫と急な体重増加は、全身の細胞外液（特に間質液）の過剰を示す。 ・尿蛋白3+、随時尿の尿蛋白/クレアチニン比8.7g/gCr（1日蛋白尿量の推定値に相当し、ネフローゼ域である3.5を大きく超える）。尿潜血は陰性で、血尿を伴わない。 ・血清総蛋白4.0g/dL、アルブミン1.5g/dLと高度の低蛋白・低アルブミン血症、総コレステロール310mg/dLの脂質異常症がある。 以上から成人のネフローゼ症候群の診断基準を満たし、腎生検で微小変化型ネフローゼ症候群（微小変化群）と確定している。急激に発症し、血尿を伴わない高度の蛋白尿という経過は微小変化型の典型像である。

循環動態と凝固の評価

・体液は増えているのに、脈拍100/分の頻脈と血圧92/56mmHgの低血圧がみられる。高度の低アルブミン血症で膠質浸透圧が下がり、水分が血管外（間質）へ移動して、血管内はむしろ脱水（循環血漿量の減少）に陥っていると考えられる。 ・Hb 18.1g/dL、Ht 48%と高めの値は血液濃縮を反映する。 ・尿素窒素56mg/dLに対しクレアチニン1.3mg/dLで、BUN/Cr比が40以上と高く、循環血漿量減少による腎前性の腎機能低下が示唆される。 ・フィブリノゲン677mg/dLと著明高値、Dダイマー3.1μg/mLと上昇しており、凝固能が亢進し、体内で血栓が形成・分解されている可能性を示す。

設問への考え方

ネフローゼ症候群は、凝固因子の産生増加と抗凝固因子の尿中喪失により血栓傾向（過凝固状態）となる。本例はそれに加え、血管内脱水・血液濃縮、浮腫による下肢の静脈うっ滞、Dダイマー上昇という条件がそろっており、深部静脈血栓症とそれに続く肺血栓塞栓症に最も注意すべき状態である。

成人ネフローゼ症候群の診断基準（日本）

1. 蛋白尿：3.5g/日以上が持続する（随時尿の尿蛋白/クレアチニン比3.5g/gCr以上でも可） 2. 低アルブミン血症：血清アルブミン3.0g/dL以下（血清総蛋白6.0g/dL以下も参考になる） 3. 浮腫 4. 脂質異常症（高LDLコレステロール血症） 1と2が必須条件で、3と4は必須ではないが診断の参考となる。

微小変化型ネフローゼ症候群

小児ネフローゼ症候群の大部分を占め、成人でも一次性ネフローゼ症候群の主要な原因の一つである。光学顕微鏡では糸球体にほとんど異常がなく、電子顕微鏡で足細胞の足突起の消失（癒合）がみられる。発症は急激で、高度の蛋白尿を呈し、血尿は通常伴わない。蛋白尿はアルブミン主体で選択性が高い（selectivity indexが低値）。副腎皮質ステロイドへの反応性は良好だが、再発しやすい。

ネフローゼ症候群の主な合併症

・血栓症：深部静脈血栓症、肺血栓塞栓症、腎静脈血栓症（膜性腎症で特に多い）など。動脈血栓もまれに起こる。 ・急性腎障害：循環血漿量減少による腎前性、間質浮腫や尿細管障害によるものなど。微小変化型の高齢者で起こりやすい。 ・感染症：免疫グロブリン（IgG）や補体因子の尿中喪失、ステロイド・免疫抑制薬の使用による。 ・脂質異常症：肝でのリポ蛋白合成亢進と異化低下による。長期化すれば動脈硬化の危険因子となる。 ・その他：低カルシウム血症（ビタミンD結合蛋白の喪失）、総T4低値（甲状腺ホルモン結合蛋白の喪失）など。

過凝固状態の機序

・肝での凝固因子（フィブリノゲン、第V・第VIII因子など）の合成亢進 ・抗凝固因子アンチトロンビンの尿中喪失 ・血小板凝集能の亢進、線溶系の低下 ・血管内脱水による血液濃縮、利尿薬やステロイドの使用、浮腫・安静による静脈うっ滞 血清アルブミンが著しく低い場合（目安として2.0〜2.5g/dL未満）は血栓症のリスクが高いとされ、出血リスクとのバランスを考慮して予防的抗凝固療法が検討される。