「何をするか」より「どう過ごしたいか」―癌悪液質の患者さんに最初に聞くべきこと
第114回医師国家試験 B問題 第30問
国試問題にチャレンジ
78歳の男性。食欲不振，体重減少と全身倦怠感を主訴に来院した。2年前に膵頭部癌で切除術を受けたが，1年前に肝と肺への多発転移を指摘された。本人および家族ともにこれ以上の抗癌治療を望まず，通院していなかったという。1か月前から食欲不振と5kgの体重減少をきたし，1週前から全身倦怠感も認めるようになったため再度受診した。疼痛や不眠を認めない。身長167cm，体重38kg。体温36.0℃。脈拍80/分，整。血圧100/68mmHg。呼吸数14/分。癌悪液質と診断した。 この時点での対応として正しいのはどれか。
- a.NSAIDを投与する。
- b.抗うつ薬を投与する。
- c.抗癌治療を実施する。
- d.直ちに高カロリー輸液を行う。
- e.在宅ケアに関する患者の意向を聞く。
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
癌悪液質は炎症性サイトカインによる代謝異常を本態とし、通常の栄養補給では回復しない骨格筋減少を特徴とする症候群で、単なる飢餓とは区別されます。根治困難な進行癌で悪液質が進んだ段階では、高カロリー輸液は浮腫や胸腹水、リフィーディング症候群などで苦痛を増やすおそれがあり、本人が望まない抗癌治療や、症状のない状態での鎮痛薬・抗うつ薬の開始も適切ではありません。治療目標が延命から生活の質の維持へ移るこの時期には、症状が落ち着いているうちに療養場所や過ごし方の希望を聞き、在宅ケアを含めて意思決定を支援することが最も重要です。こうした話し合いはアドバンス・ケア・プランニング（人生会議）として繰り返し見直され、早期の悪液質であれば栄養・運動・薬物療法で進行を遅らせる余地があることも押さえておきましょう。病態の理解と患者の価値観の尊重を両立させる姿勢は、緩和ケアに限らずあらゆる臨床判断の基盤になります。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・78歳男性。2年前に膵頭部癌の切除術を受けたが、1年前に肝・肺への多発転移が判明しており、根治の見込めない進行再発癌である。 ・本人・家族ともにこれ以上の抗癌治療を希望せず、通院も途絶えていた。 ・1か月で5kgの体重減少（元の体重約43kgに対し約12%）、食欲不振、全身倦怠感がある。 ・身長167cm・体重38kgからBMI（体格指数）は38÷1.67²≒13.6で、高度のるいそうである。 ・疼痛や不眠の訴えはなく、バイタルサインは体温36.0℃、脈拍80/分、血圧100/68mmHg、呼吸数14/分とおおむね安定している。
病態の評価
食欲不振・体重減少・倦怠感は癌悪液質の中心的な症状であり、短期間での著明な体重減少と高度のるいそうから、悪液質がかなり進行した段階（不可逆的悪液質に近い状態）と考えられる。癌悪液質は通常の栄養補給だけでは回復しない骨格筋の減少を特徴とする代謝異常であり、原疾患である癌のコントロールが得られない状況では、栄養や薬物で体重を元に戻すことは期待しにくい。
この時点での対応の考え方
本例は治療目標を「延命・病勢制御」から「生活の質（QOL：quality of life）の維持」へと移すべき終末期に入りつつある。症状緩和は必要に応じて行うが、まず優先すべきは、患者が残された時間をどこで、どのように過ごしたいかを確認し、それを医療・ケアの計画に反映させることである。患者・家族はすでに抗癌治療を望まない意思を示しており、全身状態も現時点では比較的安定しているため、在宅療養を含めた療養場所の希望を聞き、意思決定を支援することが最も適切な対応となる。これはアドバンス・ケア・プランニング（ACP：人生会議）の一環でもある。
選択肢考察
- ×a. NSAIDを投与する。
NSAID（非ステロイド性抗炎症薬）は癌性疼痛の治療で用いられる鎮痛薬であるが、本例は疼痛を訴えていない。痛みがない患者に投与しても利益はなく、消化管障害（潰瘍・出血）、腎機能障害、出血傾向などの副作用だけを負うことになる。特にるいそうが高度な高齢者では腎障害や消化管出血のリスクが高く、現時点で投与する理由はない。疼痛が出現した時点で評価し、必要に応じてオピオイドなどと組み合わせて用いる。
- ×b. 抗うつ薬を投与する。
終末期癌患者では抑うつの合併が少なくないが、本例では不眠を認めず、抑うつ気分や興味の喪失などの精神症状の記載もない。精神医学的な評価もなされていない段階で抗うつ薬を開始する根拠はない。食欲不振・倦怠感は悪液質そのものによる症状として説明でき、まずは患者の気持ちや考えを傾聴し、必要があれば評価を行ったうえで治療を検討する。
- ×c. 抗癌治療を実施する。
患者本人と家族はこれ以上の抗癌治療を望まないと明言しており、自己決定権の尊重の観点から、意思に反して実施することはできない。医学的にも、高度のるいそうを伴う悪液質の進行した多発転移膵癌の高齢者では、化学療法に耐えうる全身状態とは言いがたく、効果よりも有害事象が上回る可能性が高い。
- ×d. 直ちに高カロリー輸液を行う。
癌悪液質は炎症性サイトカインなどによる代謝異常が本態であり、高カロリー輸液（中心静脈栄養）で栄養を補っても骨格筋量や生命予後の改善はほとんど期待できない。特に終末期では、過剰な輸液・栄養投与が浮腫、胸水・腹水、気道分泌の増加などを招き、かえって苦痛を増やすことがある。さらにBMI 13.6という高度の低栄養状態で急に大量の糖質を投与すると、リフィーディング症候群（低リン血症などの電解質異常による心不全・不整脈など）を起こす危険もある。また中心静脈カテーテル留置自体が侵襲的であり、患者の意向の確認なしに「直ちに」行うべきものではない。
- ○e. 在宅ケアに関する患者の意向を聞く。
根治困難な進行癌で抗癌治療を望まず、悪液質が進行している本例では、医療の目標はQOLの維持と本人の望む過ごし方の実現にある。バイタルサインが安定しており、疼痛などの緩和すべき強い症状もない今の時期は、療養場所や今後の過ごし方について話し合う好機である。在宅ケアの希望を確認し、希望があれば訪問診療・訪問看護・介護サービスなどを調整する。家族の思いや介護力も併せて確認し、急変時の対応や希望する最期の場所などについても話し合っておくことが望ましい。
癌悪液質（cancer cachexia）
通常の栄養サポートでは十分に回復させることのできない骨格筋量の持続的な減少（脂肪量の減少は伴うことも伴わないこともある）を特徴とし、進行性の機能障害に至る多因子性の症候群である。腫瘍や宿主の免疫細胞から放出される炎症性サイトカイン（TNF-α、IL-6など）による全身性炎症、蛋白異化の亢進、食欲中枢の抑制などが関与する。単なる飢餓（摂取不足）とは異なり、栄養を補うだけでは改善しない点が重要である。
国際的なコンセンサスによる診断基準（2011年）
次のいずれかを満たすもの。 ・過去6か月間で5%を超える体重減少 ・BMI 20未満で、2%を超える体重減少 ・サルコペニア（骨格筋量の低下）があり、2%を超える体重減少
ステージ分類
・前悪液質（pre-cachexia）：体重減少5%以下で、食欲不振や代謝異常を伴う段階。 ・悪液質（cachexia）：上記の診断基準を満たす段階。 ・不可逆的悪液質（refractory cachexia）：癌が進行して抗癌治療に反応せず、異化が著しく、全身状態（PS：performance status）が低下し、予測される生存期間が3か月未満の段階。栄養療法による改善は期待できず、症状緩和と苦痛の軽減が中心となる。 早い段階（前悪液質〜悪液質）であれば、栄養療法・運動療法・薬物療法を組み合わせた介入で進行を遅らせる余地があるため、早期発見が重視されている。薬物療法としては、副腎皮質ステロイドが短期的な食欲改善・倦怠感軽減に用いられるほか、日本ではグレリン受容体作動薬アナモレリンが一部の癌種の悪液質に対して使用可能となっている。
終末期の栄養・輸液の考え方
終末期では、消化管が使えるなら経口摂取を基本とし、本人の好むものを無理のない範囲で摂ることを支える。輸液・人工栄養は、生命予後や症状の改善が見込まれ、本人がそれを望む場合に限って慎重に検討し、体液過剰による浮腫・胸腹水・気道分泌の増加などの苦痛を招かないよう量を調整する。
アドバンス・ケア・プランニング（ACP）
将来の医療・ケアについて、本人が家族や医療・ケアチームと繰り返し話し合い、意思決定を支援するプロセスである。日本では「人生会議」という愛称が用いられる。療養場所（自宅・ホスピス・病院）、延命治療の希望、代理意思決定者などを話し合い、状態の変化に応じて見直していく。
POINT
・癌悪液質は栄養補給だけでは改善しない骨格筋減少を主体とする代謝異常症候群である。 ・診断基準：6か月で5%超の体重減少、またはBMI 20未満やサルコペニアに2%超の体重減少。 ・不可逆的悪液質では、積極的な栄養療法・高カロリー輸液はかえって苦痛を増すことがあり、症状緩和とQOL維持が中心となる。 ・症状のない患者に鎮痛薬や抗うつ薬を「予防的に」開始しない。 ・抗癌治療を望まない意思は尊重し、療養場所（在宅ケアなど）の希望を確認して支援する（ACP）。