「考えが周りに伝わってしまう」―自我の境界が崩れるとき、統合失調症を疑う
第114回医師国家試験 B問題 第21問
国試問題にチャレンジ
患者の発言で最も統合失調症が疑われるのはどれか。
- a.「いつも自殺したいと考えています」
- b.「自分の考えていることが周りの人に伝わってしまいます」
- c.「映画を見ているような感じで，周囲の景色に実感がありません」
- d.「汚くないとわかっていても何度も手を洗わないと気がすみません」
- e.「検査で体に異常はないと言われたけれど，間違いなく癌だと思います」
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生まとめ
精神症状の問題では、患者の発言をまず症状名に置き換え、その症状がどの疾患に特徴的かを考えることが基本です。「自分の考えが周りに伝わってしまう」という考想伝播は、自我意識の境界が崩れた自我障害の一つで、Schneiderの一級症状に含まれ統合失調症に特徴的です。一方、希死念慮はうつ病、現実感消失は離人感・現実感消失症などの解離、不合理と自覚した反復思考と行為は強迫症、検査で否定されても病気を確信する心気症状は病気不安症や重症うつ病の心気妄想に典型的です。強迫観念や現実感消失は本人が不合理さや違和感を自覚している点で、確信を伴う自我障害や妄想と区別されます。妄想の有無だけでなく体験の形式と内容に注目する視点は、精神科の問診と鑑別診断の土台になります。
解答・解説
正解はbです
患者の短い発言から、どの精神症状に当たるかを特定し、その症状がどの疾患に特徴的かを判断する問題である。
考え方
各発言を精神症状学の用語に置き換えると、a は希死念慮、b は考想伝播（思考伝播）、c は現実感消失（離人・現実感消失）、d は強迫観念と強迫行為、e は心気症状（程度によっては心気妄想）である。 このうち、統合失調症に「特徴的」といえるのは自我障害（作為体験）に属する考想伝播である。自我障害とは、「自分の考えや行動は自分のものだ」「自分と外界は区別されている」という感覚（自我意識）が損なわれた状態をいう。自分の考えが他人に筒抜けになるという体験は、自分と他者の境界が崩れていることを示しており、Schneider（シュナイダー）の一級症状に含まれる。 他の選択肢の症状は統合失調症でもみられることはあるが、うつ病、解離性障害、強迫症、身体症状症など他の疾患でより典型的にみられ、統合失調症を強く示唆するものではない。「最も統合失調症が疑われる」という問い方なので、疾患特異性の高い症状を選ぶ。
選択肢考察
- ×a. 「いつも自殺したいと考えています」
死にたいという考えが続いている状態で、希死念慮と呼ばれる。最も典型的なのはうつ病（うつ状態）であり、抑うつ気分・興味の喪失・罪責感などとともに出現する。統合失調症でも、急性期に幻聴（「死ね」という命令性の声など）に左右されたり、回復期に病識が出て将来を悲観する「精神病後抑うつ」の時期に自殺の危険が高まったりすることはある。しかし希死念慮そのものは多くの疾患でみられ、統合失調症に特異的な症状ではない。
- ○b. 「自分の考えていることが周りの人に伝わってしまいます」
自分の考えが声に出していないのに周囲に知れ渡ってしまうと感じる体験で、考想伝播（思考伝播）と呼ばれる。自分の思考が自分の内側だけにとどまっているという感覚（自我の境界）が失われた自我障害の一つであり、Schneiderの一級症状に数えられる。自我障害は統合失調症に特徴的で、他の精神疾患ではまれであるため、選択肢の中で最も統合失調症を疑わせる発言である。
- ×c. 「映画を見ているような感じで，周囲の景色に実感がありません」
周囲の世界がまるで夢や映画の中の出来事のように感じられ、生き生きとした現実味がなくなる体験で、現実感消失と呼ばれる。自分自身の心や身体から切り離されたように感じる離人感と合わせて、離人感・現実感消失症（解離症群の一つ）の中心症状である。そのほか強いストレス後、うつ病、不安症（パニック発作時など）、統合失調症など多くの病態で出現しうる。本人は「実感がない」と自覚しており現実検討は保たれていることが多く、統合失調症に特異的な症状ではない。
- ×d. 「汚くないとわかっていても何度も手を洗わないと気がすみません」
不合理だと自分でわかっているのに「汚れているのではないか」という考えが繰り返し浮かぶのが強迫観念、それを打ち消すために手洗いを何度も繰り返すのが強迫行為である。強迫症（強迫性障害）の典型的な訴えである。ポイントは「わかっていても」と本人が考えの不合理さを認識している点で、内容を確信している妄想とは区別される。
- ×e. 「検査で体に異常はないと言われたけれど，間違いなく癌だと思います」
医学的な検査で異常がないと説明されても、重い病気にかかっているという考えを捨てられない状態で、心気症状である。病気への強いとらわれは病気不安症や身体症状症（かつての心気症）でみられる。「間違いなく癌だ」と訂正不能な確信にまで至っている場合は心気妄想とみなされ、罪業妄想・貧困妄想とともに微小妄想に含まれ、とくに重症うつ病（とりわけ高齢者）で特徴的である。いずれにしても統合失調症を最も疑わせる発言ではない。
Schneiderの一級症状
ドイツの精神医学者Kurt Schneiderが、器質的な原因がない場合に統合失調症の診断に重要と考えた症状群である。 ・考想化声：自分の考えが声になって聞こえる ・対話性の幻声：複数の声が患者について会話する（話しかけと応答の形の幻聴） ・自分の行為を批評・注釈する幻声 ・身体への被影響体験：外部から身体を操られる、何かをされると感じる ・思考の被影響体験：考想吹入（他人の考えを吹き込まれる）、考想奪取（考えを抜き取られる）など ・考想伝播：自分の考えが他人に伝わってしまう ・妄想知覚：実際の知覚（見たもの・聞いたもの）に、突然、本人にとって特別な意味づけがなされる ・感情・意欲・行為の領域でのさせられ体験（作為体験） これらは統合失調症に特徴的だが、一級症状がなくても統合失調症と診断されることはあり、逆に他の疾患で類似体験がみられることもある。現在の診断はDSM-5などの操作的診断基準に基づいて行われる。
自我障害の整理
自我意識には、能動性（自分が考え行動している）、単一性、同一性、外界と他人に対する自我の境界の意識がある。統合失調症では特に能動性と境界が障害され、させられ体験や考想伝播・考想吹入・考想奪取が生じる。
他の選択肢に対応する主な疾患
・希死念慮：うつ病、双極症のうつ病相など ・離人感・現実感消失：離人感・現実感消失症、急性ストレス反応、PTSD、うつ病など ・強迫観念・強迫行為：強迫症 ・心気症状・心気妄想：病気不安症・身体症状症、うつ病（心気妄想）
POINT
・考想伝播は自我障害の一つで、Schneiderの一級症状に含まれ、統合失調症に特徴的である。 ・自我障害（させられ体験、考想吹入・奪取・伝播）、考想化声、対話性幻聴、妄想知覚が統合失調症を示唆する。 ・希死念慮→うつ病、現実感消失→解離（離人感・現実感消失症）、不合理と自覚した反復思考・行為→強迫症、検査で否定されても病気を確信→心気症状（うつ病の心気妄想）、と症状と疾患を対応させる。 ・強迫観念は本人が不合理と自覚している点で妄想と区別される。