かぜの後の首の痛みと動悸―「漏れ出す」甲状腺中毒症に抗甲状腺薬が効かない理由
第114回医師国家試験 A問題 第67問
国試問題にチャレンジ
43歳の女性。強い動悸と頸部痛を主訴に来院した。1週前から夜間の発熱と咳嗽が出現し，自宅近くの診療所を受診して総合感冒薬を処方された。その後，感冒症状は改善したが頸部痛，動悸および両手指の振戦が出現したため受診した。体温37.1℃。脈拍120/分，整。血圧118/60mmHg。甲状腺はびまん性に軽度腫大しており，触診では甲状腺右葉の腫脹部に圧痛を認める。検査所見：赤沈65mm/1時間。血液所見：白血球9,800。血液生化学所見：TSH検出感度未満（基準0.2～4.0），FT4 5.86 ng/dL（基準0.8～2.2）。免疫血清学所見：CRP 5.0mg/dL，抗TSH受容体抗体陰性。心電図では洞性頻脈を認める。甲状腺超音波検査では疼痛部に一致した低エコー所見を認める。 行うべき治療はどれか。2つ選べ。
- a.抗菌薬投与
- b.β遮断薬投与
- c.抗甲状腺薬投与
- d.副腎皮質ステロイド投与
- e.放射性ヨウ素によるアイソトープ治療
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
上気道感染の後に有痛性の甲状腺腫と圧痛、赤沈亢進、甲状腺中毒症が現れた場合は、亜急性甲状腺炎を考えます。これは濾胞の破壊で既存のホルモンが血中に漏れ出す破壊性甲状腺中毒症で、TRAb陰性、放射性ヨウ素摂取率の低下、疼痛部に一致した低エコー域が特徴です。治療は炎症と疼痛に対する副腎皮質ステロイド（軽症ならNSAIDs）と、動悸・頻脈・振戦に対するβ遮断薬が中心で、ステロイドは再燃に注意して漸減します。ホルモン合成を抑える抗甲状腺薬や、甲状腺を破壊する放射性ヨウ素治療は病態に合わず無効であり、細菌感染による急性化膿性甲状腺炎とは異なり抗菌薬も不要です。甲状腺中毒症を「合成の亢進」と「破壊による漏出」に分けて考えることは、Basedow病や無痛性甲状腺炎を含めた鑑別と治療選択の基本となります。
解答・解説
正解はb, dです
所見の整理
・43歳女性。1週前に発熱と咳嗽があり、上気道感染（かぜ症状）が先行している。 ・かぜ症状が治まった後に、頸部痛、動悸、両手指の振戦が出てきた。 ・微熱（37.1℃）、頻脈（120/分、心電図で洞性頻脈）がある。 ・甲状腺はびまん性に軽く腫れており、右葉の腫れている部分に圧痛がある。 ・炎症所見：赤沈65mm/1時間と著明に亢進し、CRP 5.0mg/dLである。白血球は9,800と軽度の上昇にとどまる。 ・甲状腺機能：TSHは検出感度未満、FT4は5.86ng/dLと高値で、甲状腺中毒症である。 ・抗TSH受容体抗体（TRAb）は陰性である。 ・超音波検査で、痛む部位に一致した低エコー域がある。
診断のプロセス
まず、TSHが抑えられFT4が高値であり、動悸・頻脈・振戦を伴うことから、甲状腺中毒症と判断する。次にその原因を考える。甲状腺中毒症は大きく二つに分かれる。 (1) 甲状腺がホルモンを過剰に作る「甲状腺機能亢進症」：Basedow病、機能性結節（Plummer病）など (2) 甲状腺の濾胞が壊れ、蓄えられていたホルモンが血中に漏れ出す「破壊性甲状腺中毒症」：亜急性甲状腺炎、無痛性甲状腺炎など 本例では次のように鑑別を進める。 ・TRAb陰性であり、Basedow病は否定的である。 ・甲状腺に痛みと圧痛があり、無痛性甲状腺炎は否定的である。 ・上気道感染に続いて起こり、痛む部位に一致した圧痛と低エコー域があり、赤沈が著明に亢進している。これらは亜急性甲状腺炎に典型的である。 ・急性化膿性甲状腺炎（細菌感染）は、通常は高熱、高度の白血球増多、膿瘍形成（多くは下咽頭梨状窩瘻を介した左葉の感染）を伴う。本例はいずれにも当てはまらず、否定的である。 以上から亜急性甲状腺炎と診断する。
治療の考え方
亜急性甲状腺炎はウイルス感染が関与すると考えられる甲状腺の炎症である。甲状腺中毒症はホルモンが「漏れ出した」ことによる一過性のもので、甲状腺のホルモン合成はむしろ低下している。したがって治療は対症療法が中心となる。 ・炎症と疼痛を抑える：軽症ならNSAIDs、本例のように疼痛や炎症が強い場合は副腎皮質ステロイドを使う。 ・甲状腺中毒症状（動悸・頻脈・振戦）を抑える：β遮断薬を使う。 合成を抑える抗甲状腺薬や、甲状腺を破壊する放射性ヨウ素治療は、病態に合わず適応がない。
選択肢考察
- ×a. 抗菌薬投与
誤り。亜急性甲状腺炎はウイルス感染が関与すると考えられている非化膿性の炎症であり、抗菌薬は効かない。抗菌薬が必要なのは急性化膿性甲状腺炎である。これは細菌感染による甲状腺膿瘍で、小児〜若年者の左葉に多く、下咽頭梨状窩瘻が感染経路となることが多い。本例は白血球の増加が軽度で膿瘍の所見もなく、細菌感染は考えにくい。
- ○b. β遮断薬投与
正しい。血中の甲状腺ホルモンが過剰になると、β受容体を介した交感神経様の作用が強まり、動悸、頻脈、振戦、発汗などが起こる。β遮断薬（プロプラノロールなど）はこれらの症状を速やかに和らげる。本例は脈拍120/分の洞性頻脈と手指振戦があり、ホルモン値が自然に下がるまでの対症療法として適切である。なお、気管支喘息の患者には非選択性β遮断薬を避ける。
- ×c. 抗甲状腺薬投与
誤り。チアマゾール（MMI）やプロピルチオウラシル（PTU）などの抗甲状腺薬は、甲状腺ペルオキシダーゼを阻害して新しく作られる甲状腺ホルモンを減らす薬である。亜急性甲状腺炎の甲状腺中毒症は、壊れた濾胞から既存のホルモンが漏れ出すことで起こる。ホルモン合成はむしろ低下しているため、抗甲状腺薬は無効で、適応はない。投与すると回復期の甲状腺機能低下を助長し、無顆粒球症や肝障害などの副作用のリスクを負うだけになる。
- ○d. 副腎皮質ステロイド投与
正しい。副腎皮質ステロイドは甲状腺の炎症を強力に抑える。投与後は数日以内に頸部痛や発熱が劇的に改善することが多く、この反応は診断の裏づけにもなる。軽症ならNSAIDsで対処するが、本例は疼痛が強く、赤沈65mm/1時間・CRP 5.0mg/dLと炎症が強いため、ステロイドの適応となる。プレドニゾロンを中等量（15〜30mg/日程度）から始め、症状と炎症反応をみながら数週間〜2か月ほどかけて漸減する。減量が速すぎると再燃しやすい。
- ×e. 放射性ヨウ素によるアイソトープ治療
誤り。放射性ヨウ素（131I）内用療法は、ヨウ素を盛んに取り込む甲状腺組織をβ線で破壊する治療であり、Basedow病や機能性結節が対象となる。亜急性甲状腺炎では濾胞が壊れているため、甲状腺の放射性ヨウ素摂取率は著しく低下している（これは破壊性甲状腺中毒症の診断所見の一つである）。そのため治療効果は期待できない。また病気自体が一過性なので、甲状腺を永久的に破壊する治療を行う理由もない。
亜急性甲状腺炎の概要
・ウイルス感染（上気道感染が先行することが多い）を契機に起こる、甲状腺の肉芽腫性炎症と考えられている。中年女性に多い。 ・症状：甲状腺の有痛性の腫れと圧痛、発熱、甲状腺中毒症状がある。痛む部位が片側から反対側へ移ることがあり、これを「クリーピング（creeping）」と呼ぶ。痛みは耳や顎に放散することがある。 ・検査：赤沈著明亢進・CRP上昇、FT4・FT3高値・TSH低値がみられる。放射性ヨウ素（またはテクネチウム）摂取率は著しく低下し、サイログロブリンは高値となる。TRAbは陰性である。超音波検査では疼痛部に一致した境界不明瞭な低エコー域がみられる。 ・経過：甲状腺中毒期（数週間）→ 一過性の甲状腺機能低下期 → 回復期と進み、多くは数か月で自然に治る。永続的な甲状腺機能低下症に至る例は少ない。 ・治療：軽症はNSAIDs、中等症以上は副腎皮質ステロイドを使う。甲状腺中毒症状にはβ遮断薬を併用する。抗甲状腺薬と放射性ヨウ素治療は行わない。
甲状腺中毒症の鑑別の要点
・Basedow病：TRAb陽性、放射性ヨウ素摂取率は高値、超音波で血流増加。治療は抗甲状腺薬、131I内用療法、手術。 ・無痛性甲状腺炎：痛みがない。橋本病を背景とし、産後に多い。摂取率は低値、TRAbは通常陰性。β遮断薬で経過観察する。 ・亜急性甲状腺炎：痛みと圧痛、炎症反応高値、摂取率は低値。治療はNSAIDs・ステロイドとβ遮断薬。 ・急性化膿性甲状腺炎：高熱、白血球著増、左葉の膿瘍、下咽頭梨状窩瘻。治療は抗菌薬、切開排膿、瘻管の処置。 ・機能性結節（Plummer病）：シンチグラムでhot noduleとなる。
破壊性甲状腺中毒症で抗甲状腺薬が無効な理由
抗甲状腺薬は新しいホルモンの「合成」を止める薬である。すでに作られて濾胞内に蓄えられていたホルモンの「漏出」は止められない。
POINT
・上気道感染の後に、有痛性の甲状腺腫、圧痛、赤沈亢進、甲状腺中毒症が現れたら亜急性甲状腺炎を考える。 ・亜急性甲状腺炎は破壊性甲状腺中毒症である。TRAb陰性、放射性ヨウ素摂取率は低値となる。 ・治療は炎症に対するステロイド（軽症ならNSAIDs）と、頻脈・振戦に対するβ遮断薬である。 ・抗甲状腺薬と放射性ヨウ素治療は無効で、適応はない。 ・細菌感染による急性化膿性甲状腺炎（左葉・梨状窩瘻・抗菌薬）と区別する。