断酒した瞬間から始まる危機―大量飲酒者の入院で最初に打つ「2本の手」

所見の整理

・飲酒歴：48歳女性。20年前から毎日、日本酒5合（純アルコール換算で約100g/日）を飲んでいる。女性は男性より少ない飲酒量でアルコール性肝障害を起こしやすく、本例の飲酒量は肝硬変に至るのに十分な大量飲酒である。 ・けいれんの既往：6か月前、急性胃腸炎で入院した際にけいれんを起こした。入院で飲酒が途絶えた時期のけいれんであり、アルコール離脱けいれんを強く疑う。 ・現症：1週前から食欲不振・倦怠感・腹部膨満があり、今回入院した。軽い意識障害（JCSⅠ-3：自分の名前や生年月日が言えない）がある。頻脈（108/分）、微熱、全身の発汗があり、自律神経（交感神経）の過活動を示す。 ・肝の所見：黄疸（総ビリルビン6.1mg/dL）、低アルブミン血症（2.6g/dL）、PT-INR延長（2.1）、血小板減少（5万）、腹水（波動あり）がある。いずれも肝の合成能低下と門脈圧亢進を示し、非代償性肝硬変の所見である。 ・肝酵素：AST優位の上昇（AST/ALT＞2）とγ-GT高値は、アルコール性肝障害に典型的なパターンである。発熱、白血球増多、高度の黄疸を伴っており、肝硬変を背景にしたアルコール性肝炎の合併も考えられる。 ・HBs抗原・HCV抗体が陰性で、ウイルス性肝炎は否定的である。 ・ほかに貧血（Hb 9.6g/dL）と腎機能低下（Cr 1.6mg/dL）がある。

診断の考え方

アルコール性肝硬変（非代償期）の患者が入院して飲酒できなくなり、アルコール離脱症候群を起こしつつある、またはその危険が高い状況と考える。離脱けいれんの既往はその後の重症離脱（振戦せん妄など）の危険因子であり、発汗・頻脈・微熱はすでに離脱症状が始まっている可能性を示す。 また、大量飲酒と食欲不振（摂取不良）が重なっており、ビタミンB1（チアミン）が欠乏している可能性が高い。意識障害の鑑別には、Wernicke脳症、肝性脳症、離脱せん妄、特発性細菌性腹膜炎（SBP）などの感染症が挙がる。

設問の考え方

入院時に優先すべき対応は二つである。 (1) アルコール離脱症候群の予防と治療として、ベンゾジアゼピン系薬を投与する。 (2) Wernicke脳症の予防と治療として、ビタミンB1を含むビタミンB群を投与する。 この二つがアルコール依存症患者の入院管理の基本である。一方、本例には血小板輸血、ガンマグロブリン、胆道ドレナージの適応はない。

アルコール離脱症候群

最終飲酒からの時間経過で、症状が段階的に現れる。 ・小離脱（6〜24時間ごろから）：手指振戦、発汗、頻脈、血圧上昇、不安・焦燥、不眠、嘔気 ・離脱けいれん（12〜48時間ごろ）：全身性強直間代けいれん ・アルコール幻覚症：主に幻視・幻聴。意識は比較的保たれる。 ・振戦せん妄（大離脱、48〜96時間ごろ）：意識障害、幻視（小動物幻視など）、激しい自律神経症状、発熱。死亡しうる重症病態である。 ・危険因子：過去の離脱けいれん・振戦せん妄の既往、長期大量飲酒、身体合併症など。 ・治療：ベンゾジアゼピン系薬（症状に応じて投与量を調整する）、ビタミンB1補充、補液と電解質補正（低K・低Mg・低P）を行う。

Wernicke脳症

・原因はビタミンB1（チアミン）欠乏である。アルコール依存症のほか、妊娠悪阻、胃切除後、長期の高カロリー輸液、神経性やせ症などで起こる。 ・古典的三徴は、意識障害（せん妄・傾眠）、眼球運動障害（眼振・外眼筋麻痺）、失調性歩行である。三徴がそろう例は少ないため、疑ったら直ちに治療する。 ・MRIでは乳頭体、視床内側、第三脳室周囲、中脳水道周囲に病変がみられる。 ・治療はチアミンの経静脈投与である。糖の投与より先、または同時に行う。

アルコール性肝障害の特徴

・AST優位の上昇（AST/ALT比＞2）、γ-GT高値、MCV高値（大球性）がみられる。 ・アルコール性肝炎では、発熱、白血球増多、黄疸、肝腫大がみられる。重症型は予後不良である。 ・肝硬変の重症度はChild-Pugh分類（ビリルビン、アルブミン、PT、腹水、肝性脳症）で評価する。本例はグレードCに相当する高度の非代償期である。

肝硬変患者の血小板減少

脾機能亢進とトロンボポエチン産生の低下による。肝硬変患者は凝固因子も抗凝固因子も同時に低下しているため、検査値ほどには出血傾向が強くないこともある。出血がなければ予防的な補充療法は原則として行わない。