帯状疱疹の痛みの陰で腎臓が悲鳴を上げていた―入院時に見直すべき2つの薬

所見の整理

・78歳の小柄な女性（身長152cm、体重41kg）。高齢・低体重で筋肉量が少なく、血清クレアチニン値の割に実際の腎機能は低いことが多い。 ・20日前は血清クレアチニン0.7mg/dL、eGFR 61mL/分/1.73m2で、腎機能は年齢相応の軽度低下にとどまっていた。 ・5日前から左背部〜側腹部に、片側・デルマトーム（皮膚分節）に沿った疼痛を伴う紅斑と水疱が出現 → 帯状疱疹。 ・痛みに対して市販のNSAID（非ステロイド性抗炎症薬）を服用し続け、さらに食事が摂れなくなっている → 脱水（腎血流低下）とNSAIDという急性腎障害の危険因子が重なっている。 ・今回の検査でクレアチニン1.4mg/dL（20日前の2倍）、eGFR 28mL/分/1.73m2、BUN 23mg/dL。

病態の判断

短期間で血清クレアチニンが基礎値の2倍に上昇しており、KDIGO基準でステージ2相当の急性腎障害（AKI：acute kidney injury）である。原因としては、NSAIDによる腎血流低下（プロスタグランジン合成阻害で輸入細動脈が収縮する）と、食欲低下による体液量減少が重なった腎前性〜薬剤性の機序が最も考えやすい。 参考までにCockcroft-Gault式で推算クレアチニンクリアランスを求めると、(140−78)×41÷(72×1.4)×0.85 ≒ 21mL/分となり、薬物投与量の調整が必要な水準まで腎機能が低下している。

設問の考え方

腎機能が低下した患者では、(1)腎機能をさらに悪化させる薬剤は中止または最小限にする、(2)主に腎臓から排泄される薬剤は血中濃度が上昇して副作用が出やすくなるため、腎機能に応じて減量（または投与間隔を延長）する、という二つの観点で処方を見直す。本例では、腎障害の誘因となったNSAIDと、腎排泄型であるアシクロビルがこれに該当する。一方、肝代謝が主体の薬剤や、腎機能に応じた用量調整を要しない常用薬は、そのまま継続してよい。

腎機能低下時の薬剤の見直し

・腎排泄型薬剤：腎機能に応じて減量または投与間隔延長が必要。代表例は抗ウイルス薬（アシクロビル、バラシクロビル、ファムシクロビル、ガンシクロビル、オセルタミビル）、アミノグリコシド系・グリコペプチド系（バンコマイシン）抗菌薬、多くのβラクタム系抗菌薬、ジゴキシン、H2受容体拮抗薬、メトホルミン（高度腎障害では禁忌）、DOAC（直接経口抗凝固薬）、プレガバリンなど。 ・腎障害を悪化させうる薬剤：NSAID、ヨード造影剤、アミノグリコシド系抗菌薬、バンコマイシン、シスプラチン、カルシニューリン阻害薬など。AKI時はRA系阻害薬・利尿薬も一時休薬を考える。 ・主に肝代謝で調整不要なことが多い薬剤：スタチン、カルシウム拮抗薬、多くの抗血小板薬など。

薬物投与量の調整と腎機能評価

・薬物投与量の設計には、体表面積補正していないeGFR（mL/分）またはCockcroft-Gault式によるクレアチニンクリアランスを用いる。 ・Cockcroft-Gault式：CCr（mL/分）＝(140−年齢)×体重(kg)÷(72×血清Cr)、女性は×0.85。 ・高齢・低体重の女性では筋肉量が少なく、血清クレアチニンが正常範囲でも腎機能が低下していることがあるため、数値の見かけに惑わされない。

AKIのKDIGO基準

血清クレアチニンが48時間以内に0.3mg/dL以上上昇、または7日以内に基礎値の1.5倍以上に上昇、または尿量0.5mL/kg/時未満が6時間以上持続。基礎値の2.0〜2.9倍でステージ2、3.0倍以上（または4.0mg/dL以上など）でステージ3とする。

帯状疱疹

水痘・帯状疱疹ウイルスが知覚神経節に潜伏し、加齢や免疫低下で再活性化して、片側のデルマトームに沿った疼痛・紅斑・小水疱を生じる。治療は抗ウイルス薬（アシクロビル、バラシクロビル、ファムシクロビル、アメナメビル）で、早期開始が帯状疱疹後神経痛の予防にもつながる。アメナメビルは主に糞中に排泄されるため、腎機能による用量調整が不要である点が特徴である。