セフェムが効かない妊婦の菌血症―Gram陽性桿菌が告げるリステリアの影

所見の整理

・患者背景：38歳の初妊婦、妊娠30週。これまでの妊娠経過は順調で、既往歴に特記事項はない。 ・症状：発熱（38.8℃）、悪寒、腹部緊満（子宮収縮を示唆し、切迫早産の徴候となりうる）。 ・バイタル：脈拍96/分、血圧120/74mmHg、意識清明で、ショックには至っていない。 ・胎児：胎児心拍数陣痛図（CTG）で頻脈を認めるが、基線細変動は中等度に保たれ、一過性頻脈があり一過性徐脈はない。母体発熱を反映した胎児頻脈と考えられ、現時点で胎児機能不全を強く示唆する所見はない。 ・検査：白血球13,100/μLで桿状核好中球17％と左方移動があり、細菌感染を示唆する。尿沈渣で白血球10〜19/HPFと軽度の膿尿がある。肝・腎機能、電解質に異常はない。 ・経過：尿培養・血液培養採取後にセフトリアキソン（第三世代セフェム系）を開始したが、翌日も38.5℃の発熱と腹部緊満が続き、血液培養2セットがともに陽性となった。

発熱源の鑑別

妊婦の発熱では、頻度の高い尿路感染症（特に急性腎盂腎炎）と、早産の原因となる絨毛膜羊膜炎をまず鑑別する。 ・尿路感染症：尿沈渣の白血球は10〜19/HPFと軽度の膿尿にとどまり、尿潜血陰性・赤血球0〜1/HPFで血尿もない。腎盂腎炎を示唆する所見（腰背部痛や肋骨脊柱角の叩打痛、白血球円柱、腎機能の変化など）も記載がなく、尿路を主病巣とする菌血症とは考えにくい。また、尿路感染症の起炎菌は大腸菌などのGram陰性桿菌が大半であり、本例のGram染色所見とも合わない。 ・絨毛膜羊膜炎：臨床的絨毛膜羊膜炎は、母体発熱（38.0℃以上）に加えて、母体頻脈（100/分以上）、子宮の圧痛、腟分泌物・羊水の悪臭、白血球増多（15,000/μL以上）のいずれかを伴う場合に診断される（Lenckiの基準）。本例は発熱があるものの、母体脈拍は96/分で100/分未満、白血球は13,100/μLで15,000/μL未満であり、子宮圧痛や悪臭のある分泌物の記載もない。腹部緊満はあるが、治療に抵抗する頻回の子宮収縮といった所見もなく、臨床的絨毛膜羊膜炎の基準は満たさない。 以上から、局所の感染巣がはっきりしない発熱であり、血液培養の結果をもとに菌血症の起炎菌を考えることが診断の鍵となる。

Gram染色所見と起炎菌の推定

血液培養ボトルの塗抹Gram染色では、紫色（Gram陽性）に染まる細く短い桿菌が多数散在し、一部はV字状・柵状に並んでいる。妊婦の菌血症で、Gram陽性桿菌が検出された場合、まず考えるべきはリステリア（Listeria monocytogenes）である。妊娠中は細胞性免疫が生理的に低下しており、細胞内寄生菌であるリステリアに感染しやすい。母体はインフルエンザ様の発熱・悪寒程度の症状にとどまることが多い一方、菌は胎盤を通過して胎児に感染し、流産・早産・死産や新生児の敗血症・髄膜炎の原因となる。本例の腹部緊満も、感染に伴う子宮収縮（早産の危険）と捉えるべきである。 2セットとも陽性であることから、皮膚常在菌（Gram陽性桿菌のコリネバクテリウムなど）の混入（コンタミネーション）ではなく、真の菌血症と判断できる。

設問への考え方

リステリアはセフェム系抗菌薬に自然耐性を示すため、セフトリアキソンは無効である。実際に解熱せず症状も持続している。リステリアの第一選択薬はアンピシリン（重症例ではゲンタマイシンを併用することがある）であり、アンピシリンは妊娠中にも安全に使用できる。したがって、感受性結果を待たずに直ちにアンピシリンへ変更するのが適切である。

リステリア症の概要

・病原体：Listeria monocytogenes。Gram陽性の短桿菌で、通性細胞内寄生菌である。25℃前後で特徴的な回転運動を示し、4℃程度の低温でも増殖できる。 ・感染経路：主に汚染食品の摂取による。ナチュラルチーズ（非加熱殺菌乳から作られたもの）、生ハム、スモークサーモン、食肉加工品、生野菜などが原因となる。冷蔵庫内でも増殖するため注意が必要である。 ・ハイリスク群：妊婦、新生児、高齢者、免疫不全者（ステロイド使用者、悪性腫瘍、臓器移植後など）。細胞性免疫の低下が発症に関係する。 ・病型：成人では菌血症や髄膜炎・脳炎。妊婦では発熱などの非特異的症状が主体であるが、経胎盤感染により流産・早産・死産を起こす。新生児では、早発型（出生直後〜数日、胎内感染による敗血症、全身の肉芽腫を伴う乳児敗血症性肉芽腫症）と遅発型（産道感染などによる生後1〜数週の髄膜炎）がある。新生児髄膜炎の三大起炎菌はB群レンサ球菌、大腸菌、リステリアである。 ・治療：アンピシリン（またはペニシリンG）が第一選択で、重症例・髄膜炎ではゲンタマイシンを併用することがある。セフェム系には自然耐性であるため、新生児髄膜炎や高齢者髄膜炎の初期治療ではセフェム系にアンピシリンを加えてリステリアをカバーする。ペニシリンアレルギー時の代替としてST合剤などがある。 ・予防：妊婦には、非加熱のナチュラルチーズや生ハムなどを避け、食品は十分に加熱して食べるよう指導する。

妊娠中の抗菌薬選択の原則

・比較的安全に使用できる：ペニシリン系、セフェム系、マクロライド系（一部）。第一に考えるのはペニシリン系で、次いでセフェム系である。 ・原則として避ける：テトラサイクリン系（胎児の歯の着色・骨発育への影響）、アミノグリコシド系（胎児の第8脳神経障害による難聴）、ニューキノロン系（わが国では妊婦禁忌）。ただし重症感染症などで有益性が上回る場合には、アミノグリコシド系を短期間使用することがある。

血液培養の解釈

血液培養は通常2セット（異なる穿刺部位から各2本）採取する。2セットとも同じ菌が検出されれば真の菌血症の可能性が高い。1セットのみから皮膚常在菌（表皮ブドウ球菌、コリネバクテリウム、バシラスなど）が検出された場合は採取時の混入を疑う。