発作が収まった後の心電図にこそ答えがある―幅広いQRS頻拍の正体はWPW症候群
第113回医師国家試験 F問題 第30問
国試問題にチャレンジ
頻脈発作時の心電図（A）と電気ショックにより洞調律に復帰した後の心電図（B）を別に示す。 治療として適切なのはどれか。
- a.ベラパミル経口投与
- b.ジギタリス経口投与
- c.植込み型除細動器の植込み
- d.カテーテルアブレーション
- e.両室ペーシングによる心臓再同期療法
対話形式の解説
ドクター
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洞調律時にPR間隔の短縮、デルタ波、QRS幅の延長を認めればWPW症候群であり、V1誘導でrS〜QS型ならB型で右側の副伝導路が推定されます。WPW症候群では、心房細動などの興奮がKent束を通って心室へ伝わると、心室頻拍に似た幅広いQRSの頻拍（偽性心室頻拍）となり、心室細動から突然死に至るおそれがあります。頻拍発作を起こしたWPW症候群の根治療法は副伝導路を焼灼するカテーテルアブレーションで、ベラパミルやジギタリスなど房室結節を抑える薬は副伝導路伝導を促進するため禁忌です。植込み型除細動器は心室起源の致死性不整脈、心臓再同期療法はQRS幅の広い心不全が対象であり、本病態には当てはまりません。幅広いQRSの頻拍を見たら洞調律時の心電図でデルタ波を確認する習慣は、誤った薬剤投与を防ぎ、適切な根治治療につなげるうえで欠かせない視点です。
解答・解説
正解はdです
心電図の読み取り
心電図A（頻脈発作時）：心拍数の速い頻拍で、QRS幅が広い（wide QRS tachycardia）。一見すると心室頻拍（ventricular tachycardia：VT）と区別がつきにくい波形である。 心電図B（電気ショックで洞調律に戻った後）：洞調律だが、PR間隔が短く、QRSの立ち上がりがなだらかに傾いたデルタ波（Δ波）があり、QRS幅が広い。これはWPW（Wolff-Parkinson-White）症候群の早期興奮（preexcitation）の所見である。V1誘導でQRSが下向き主体（rS〜QS型）なので、B型WPW症候群にあたり、副伝導路（Kent束）は右房と右室の間にあると推定される。
診断
洞調律時にデルタ波を伴うWPW症候群の患者に起きた、幅広いQRSの頻拍である。WPW症候群では、心房の興奮が正常の房室結節を通らずにKent束を経由して心室へ伝わると、心室が副伝導路側から興奮するためQRS幅が広くなる。代表は心房細動の合併で、心房の速い不規則な興奮がKent束を通って心室へそのまま伝わり、心室頻拍のような幅広いQRSの頻拍となる（偽性心室頻拍、pseudo-VT）。電気ショックを要したことからも、血行動態に影響する危険な頻拍であったと考えられる。Bの心電図からWPW症候群とわかれば、Aは本物の心室頻拍ではなく、副伝導路を介した頻拍と判断できる。
治療の考え方
この頻拍の原因はKent束という異常な電気の通り道である。Kent束の不応期が短いと、心房細動のときに心室が極めて速く興奮し、心室細動に移行して突然死につながるおそれがある。そのため、症状のある（頻拍発作を起こした）WPW症候群では、カテーテルで副伝導路を焼き切る高周波カテーテルアブレーションが第一選択の根治療法である。成功率は高く、合併症も少ない。一方、房室結節の伝導だけを抑える薬剤は、かえって副伝導路経由の伝導を増やして危険であり、この病態では使ってはならない。
選択肢考察
- ×a. ベラパミル経口投与
不適切（禁忌）。ベラパミルはCa拮抗薬で、主に房室結節の伝導を抑える。副伝導路を介する心房細動（偽性心室頻拍）では、房室結節の伝導が抑えられることで心房の興奮がKent束へ集中し、心室の興奮頻度がさらに上がって心室細動を誘発する危険がある。さらに血管拡張作用による血圧低下が反射性の交感神経緊張を招き、副伝導路の伝導を促進することもある。早期興奮を伴う心房細動に対して房室結節を抑える薬剤（ベラパミル、ジルチアゼム、ジギタリス、アデノシンなど）は使ってはならない。
- ×b. ジギタリス経口投与
不適切（禁忌）。ジギタリスは迷走神経を介して房室結節の伝導を抑える一方、副伝導路の不応期を短くして伝導しやすくする作用がある。その結果、心房細動の際にKent束を通る興奮がさらに増え、極めて速い心室応答から心室細動へ移行するおそれがある。WPW症候群に合併した心房細動には禁忌である。
- ×c. 植込み型除細動器の植込み
不適切。植込み型除細動器（implantable cardioverter defibrillator：ICD）は、心室細動や持続性心室頻拍による突然死を防ぐ装置で、器質的心疾患に伴うVT/VFの既往などが適応となる。本例の頻拍は心室起源ではなく、副伝導路を介して起きたもので、原因のKent束をアブレーションで断てば根治が期待できる。図Aだけを見て心室頻拍と判断するとICDを選びやすいが、図BのWPWの所見を見落とさないことが重要である。
- ○d. カテーテルアブレーション
適切。経静脈的（左側の副伝導路では経動脈的または心房中隔を経由して）に電極カテーテルを心臓内へ進め、電気生理検査で副伝導路の位置を特定し、高周波通電で焼灼して離断する。副伝導路がなくなればデルタ波は消え、房室回帰性頻拍も、副伝導路を介した心房細動の速い心室応答も起こらなくなる。成功率はおおむね90%を超え、再発や重大な合併症は少ない。頻拍発作を起こしたWPW症候群、とくに副伝導路を介する心房細動を起こした例は、突然死予防の観点からも積極的なアブレーションの適応である。本例はV1でrS〜QS型のB型であり、右側のKent束が標的と推定される。
- ×e. 両室ペーシングによる心臓再同期療法
不適切。心臓再同期療法（cardiac resynchronization therapy：CRT）は、右室と左室（冠静脈経由で左室側壁）にリードを置き、両心室を同時に刺激して収縮のずれ（同期不全）を是正する治療である。左室駆出率が低く、左脚ブロックなどでQRS幅が広い症候性の心不全が適応となる。頻拍の治療法ではなく、WPW症候群の頻拍発作には用いない。
WPW症候群の心電図所見
・PR間隔の短縮（0.12秒未満） ・デルタ波（QRSの立ち上がりのなだらかな部分） ・QRS幅の延長（0.12秒以上） ・二次性ST-T変化 Kent束を通って心室の一部が早く興奮し始める（早期興奮）ために生じる。
副伝導路の位置による分類
・A型：V1でQRSが上向き（R型）→ 左側（左房-左室間）の副伝導路 ・B型：V1でrS型またはQS型 → 右側（右房-右室間）の副伝導路 ・C型：V1でQ波（qR型など）→ 中隔の副伝導路
WPW症候群でみられる頻拍
1. 正方向性房室回帰性頻拍（orthodromic AVRT）：最も多い。心房→房室結節→心室→Kent束→心房と回る。心室は正常経路で興奮するためQRS幅は狭く、デルタ波は消える。治療はまず迷走神経刺激、ATP（アデノシン）静注、ベラパミル静注など。 2. 逆方向性房室回帰性頻拍（antidromic AVRT）：心房→Kent束→心室→房室結節→心房と回る。心室はKent束側から興奮するためQRS幅は広い。 3. 偽性心室頻拍（副伝導路を介する心房細動）：RR間隔が不整でQRS幅が広く、拍ごとにQRS形が変わる頻拍。心拍数が非常に速くなることがあり、心室細動へ移行する危険がある。
偽性心室頻拍の急性期治療
・血行動態が不安定：直ちに電気ショック（同期下直流通電） ・安定：副伝導路の伝導を抑えるNaチャネル遮断薬（プロカインアミド、ピルシカイニド、シベンゾリン、フレカイニドなど）の静注 ・禁忌：ベラパミル、ジルチアゼム、ジギタリス、アデノシン（ATP）、β遮断薬などの房室結節を抑える薬
根治療法
カテーテルアブレーションによるKent束の離断が第一選択である。
POINT
・洞調律時のデルタ波・短いPR間隔・幅広いQRS → WPW症候群。V1でrS〜QS型ならB型（右側副伝導路）。 ・WPW症候群に心房細動が合併すると、幅広いQRSの頻拍（偽性心室頻拍）となり、心室細動に移行する危険がある。 ・ベラパミル、ジギタリスなど房室結節を抑える薬は副伝導路伝導を促進するため禁忌である。 ・頻拍発作を起こしたWPW症候群の根治療法はカテーテルアブレーションである。 ・幅広いQRSの頻拍をみたら、洞調律時の心電図でデルタ波を確認し、心室頻拍と即断しない。