「染まらない場所」に答えがある―外傷で造影CTが威力を発揮する脾損傷

外傷診療でCTを撮る際に、造影剤を使うことでどんな情報が加わるのかを問う問題である。 造影CTでは、静脈から投与したヨード造影剤が血管や血流の豊富な実質臓器を白く染める（増強効果）。これにより次のことがわかるようになる。 1. 実質臓器（肝・脾・腎など）の損傷範囲：正常な実質は均一に造影されるが、裂傷や挫滅で血流が途絶えた部分は造影されない領域として浮かび上がる。単純CTでは臓器と血腫のCT値が近く、境界がはっきりしないことが多い。 2. 活動性出血の有無：出血が続いていると、血管外へ漏れた造影剤が濃い高吸収域として見える（血管外漏出、extravasation）。 3. 血管損傷：仮性動脈瘤、動静脈瘻、血管の途絶など。 一方、空気（気胸）や骨（骨折）は単純CTでもまわりの組織との濃度差が大きく、造影しなくても十分に診断できる。頭部外傷の脳実質の損傷は、急性期にはまず単純CTで出血を評価し、さらに詳しく調べる必要があればMRIを用いるのが原則で、造影CTが診断を決めることはない。 したがって、造影を加えることで損傷の程度と活動性出血が明らかになり、治療方針の決定に直結する実質臓器損傷、すなわち脾損傷が最も適切である。なお、造影CTは循環動態が安定している（または輸液などで安定化できた）患者に行う。ショックが続く不安定な患者では、CT室へ移動せず、FAST（focused assessment with sonography for trauma：外傷初期診療で行う迅速簡易超音波検査）で腹腔内出血を確認し、緊急開腹術などに進む。

外傷初期診療とCTの位置づけ

外傷初期診療（JATECなど）では、まずプライマリサーベイでA（気道）、B（呼吸）、C（循環）、D（中枢神経）、E（体温・脱衣）を評価して蘇生を行う。循環の評価にはFAST、胸部・骨盤X線を用いる。循環動態が安定していれば、セカンダリサーベイの段階で全身CT（頭部は単純、体幹部は造影）を撮影し、損傷を網羅的に確認する。

造影CTで評価すべき主な外傷

・肝・脾・腎・膵などの実質臓器損傷：損傷範囲と重症度、活動性出血の評価 ・骨盤骨折：骨盤内の動脈からの出血（TAEの適応判断） ・大動脈損傷：胸部大動脈の損傷、仮性瘤 ・腸間膜・血管損傷

単純CTで十分な主な外傷

・気胸、血胸の有無 ・骨折（頭蓋骨、肋骨、脊椎、四肢など） ・急性硬膜外血腫・急性硬膜下血腫・脳挫傷・外傷性くも膜下出血などの頭蓋内病変

脾損傷の治療

循環動態が安定していれば、多くは保存的治療（非手術療法）が選択される。造影CTで血管外漏出や仮性動脈瘤を認める場合はTAEを検討する。循環動態が不安定でショックが続く場合は緊急開腹術（脾摘出術や脾縫合術）を行う。なお、脾摘出後は肺炎球菌などの莢膜をもつ細菌による重症感染症（OPSI：overwhelming postsplenectomy infection）のリスクがあるため、ワクチン接種が推奨される。