真夏の海岸で倒れた女性―英文カルテから読み解く重症熱中症と「まず冷やす」の鉄則

英文診療記録の要約

・海岸を歩いているときに気が遠くなる感じがした（felt faint）。その後、日陰に座ったところで嘔吐した。 ・失神する前に頭痛とめまい（dizziness）を訴えていた。顔面は紅潮し、呼吸は速くなった。 ・体温39.2℃、意識レベルはGCS（Glasgow Coma Scale）E3V4M5で合計12点（正常は15点）。 ・皮膚は全身が熱く、紅潮し、乾燥している（hot, flushed and dry）。 ・心拍数140/分（整）、血圧86/60mmHg、呼吸数24/分で浅い。 ・片麻痺はない（No hemiplegia）。四肢に筋けいれん（muscle spasms）がある。

診断へのプロセス

7月末の正午過ぎという一年で最も暑い時期・時間帯に、直射日光の当たる海岸を歩いていた高齢女性が、頭痛・めまい・嘔吐ののち意識障害をきたしている。高体温、皮膚の熱感・紅潮・乾燥、頻脈、低血圧、頻呼吸、四肢の筋けいれんを伴っており、高温環境への曝露による熱中症が最も考えられる。 片麻痺がないことから脳卒中など局所神経症状を伴う頭蓋内疾患の可能性は低く、発熱をきたす感染症を疑う病歴（先行する感冒症状、咳嗽、排尿時痛など）も記載されていない。 意識障害（中枢神経症状）を伴っているため、日本救急医学会の分類で重症度はIII度（入院加療が必要な重症）に相当する。発汗が止まり皮膚が乾燥している点は、体温調節機構が破綻しつつある重症例を示唆する。

まず行うべきこと

熱中症の重症例では、高体温が持続する時間が長いほど脳・肝臓・腎臓・血液凝固系などの臓器障害が進行し、予後が悪化する。このため、ABC（気道・呼吸・循環）を評価しつつ、ただちに体を冷やして深部体温を下げること（積極的冷却）が最優先となる。同時に静脈路を確保し、細胞外液の輸液で脱水と循環血液量減少を補正する。本問の選択肢の中では Body cooling（全身冷却）が最初に行うべき処置である。

熱中症の重症度分類（日本救急医学会）

・I度（現場で対応可能）：めまい、立ちくらみ、生あくび、大量の発汗、筋肉痛、こむら返り。意識障害はない。涼しい場所での安静、体表の冷却、経口での水分・塩分補給で対応する。 ・II度（医療機関での診療が必要）：頭痛、嘔吐、倦怠感、虚脱感、集中力・判断力の低下（JCS 1以下程度の軽い意識障害）。医療機関で輸液と体温管理を行う。 ・III度（入院加療が必要）：II度の症状に加え、中枢神経症状（JCS 2以上の意識障害、小脳症状、けいれん発作）、肝・腎機能障害、血液凝固異常（DIC：播種性血管内凝固）のいずれかを認めるもの。 ・2024年の診療ガイドラインでは、III度のうち深部体温40.0℃以上かつGCS 8点以下のものをIV度として区別し、より積極的な冷却（Active Cooling）を行うよう推奨している。

熱中症の病態

高温多湿の環境では、皮膚血管の拡張と発汗による熱放散が追いつかなくなり、体温が上昇する。発汗による水分・ナトリウムの喪失で循環血液量が減少し、頻脈・低血圧をきたす。さらに体温が上昇すると、中枢神経障害、横紋筋融解症、急性腎障害、肝障害、DICなどの多臓器障害へ進行する。高齢者では暑さを感じにくい、口渇を自覚しにくい、体内の水分量が少ないなどの理由から重症化しやすい。 熱中症は、高齢者や持病のある人が日常生活の中で発症する非労作性（古典的）熱中症と、若年者がスポーツや労働で発症する労作性熱中症に大別される。非労作性では発汗が止まり皮膚が乾燥していることが多いが、労作性では発汗が保たれていることも多く、皮膚が湿っているからといって重症熱中症を否定してはならない。

解熱薬が無効な理由

感染症などによる発熱は、視床下部の体温設定値（セットポイント）が上昇した状態であり、解熱薬（NSAIDsやアセトアミノフェン）はこの設定値を下げることで効果を示す。一方、熱中症の高体温は設定値が変わらないまま熱の産生・蓄積が放散を上回った状態（うつ熱）であるため、解熱薬は効かない。むしろNSAIDsは腎障害や消化管出血、アセトアミノフェンは肝障害を悪化させるおそれがあり、使用すべきでない。

筋けいれんについて

大量の発汗後に水分だけを補給すると血中ナトリウム濃度が低下し、四肢や腹部の有痛性の筋けいれん（熱けいれん、いわゆるこむら返り）が起こりやすい。電解質を含む輸液での補正が必要である。