再発子宮頸癌とクレアチニン6.1―「詰まり」を最初に探す理由

所見の整理

・背景: 81歳女性。4年前に子宮頸癌に対し放射線治療を受けたが1年前に再発し、本人の希望で無治療経過観察中である。 ・原疾患の進行を示す所見: 3か月前からの不正性器出血、肛門周囲痛（オピオイド内服中）。肛門周囲の痛みは、骨盤内で再発腫瘍が直腸・仙骨神経叢など周囲へ広がっていることを示唆する。 ・全身状態: 1か月前からADL（日常生活動作）が急速に低下し、現在は寝たきりに近くオムツ内排泄。水分しか摂れず、倦怠感・悪心がある。 ・身体所見: バイタルサインは安定し、意識清明。頸静脈怒張なし、心音・呼吸音正常。両側下腿に中等度の圧痕性浮腫。軽度貧血。 ・検査: Hb 10.4 g/dLの貧血、アルブミン2.0 g/dLの著明な低アルブミン血症。尿素窒素（BUN）86 mg/dL、クレアチニン（Cr）6.1 mg/dLと高度の腎機能障害があり、尿酸10.7 mg/dL、K 5.3 mEq/L、Na 131 mEq/Lと腎不全に伴う電解質異常を伴う。Caは7.6 mg/dLと低いが、低アルブミン血症で補正すると 7.6＋0.8×(4.0−2.0)＝9.2 mg/dL で正常範囲である。肝機能・CKは正常。心電図は正常、心胸郭比53％。

診断へのプロセス

高度の腎機能障害（急性腎障害あるいは急速に進行した腎不全）の原因は、腎前性・腎性・腎後性の3つに分けて考えるのが基本である。 ・腎前性: 経口摂取低下はあるが、血圧・脈拍は保たれ、BUN/Cr比は約14と腎前性で典型的な20以上ではない。脱水だけでCr 6.1 mg/dLまで上昇したとは考えにくい。 ・腎性: 原因となる薬剤や全身疾患を示す所見に乏しい。 ・腎後性: 子宮頸癌は骨盤内で側方（基靱帯・骨盤壁方向）へ進展しやすく、その経路を尿管が走行するため、両側尿管が腫瘍で閉塞・圧迫されて両側水腎症をきたすことが多い。膀胱への浸潤も起こりうる。さらに放射線治療後の尿管狭窄、オピオイドによる尿閉も腎後性の原因となる。子宮頸癌の終末期の死因として腎後性腎不全（尿毒症）はよく知られている。 以上から、再発子宮頸癌の骨盤内進展による両側尿管閉塞 → 両側水腎症 → 腎後性腎不全、がもっとも疑わしい。

設問の考え方

「次に行うべき」ものとして求められるのは、腎後性腎不全かどうかを確かめる検査である。腎後性であれば、腎瘻造設や尿管ステント留置などで尿路を解放すると腎機能が回復しうるため、見逃してはならない。腹部超音波検査はベッドサイドで短時間に行え、造影剤も放射線被曝も不要で、全身状態の悪い高齢者にも負担が小さい。腎盂・腎杯の拡張（水腎症）の有無と程度、膀胱内の尿貯留（尿閉）の有無、膀胱や骨盤内の腫瘤などを一度に評価できる。

腎不全（急性腎障害）の原因の分類

・腎前性: 脱水、出血、心不全、ショックなどで腎血流が低下するもの。BUN/Cr比が20以上に上昇しやすく、尿中Na排泄は低下する。 ・腎性: 急性尿細管壊死（虚血、薬剤、造影剤）、糸球体腎炎、間質性腎炎など腎実質の障害。 ・腎後性: 尿路の閉塞によるもの。両側尿管閉塞（骨盤内悪性腫瘍、後腹膜線維症など）、単腎での尿管閉塞、膀胱出口の閉塞（前立腺肥大、神経因性膀胱、薬剤性尿閉）など。腎後性腎不全は閉塞を解除すれば回復しうるため、まず除外すべき病態であり、腹部超音波検査が第一選択の検査となる。

子宮頸癌と尿路

・子宮頸癌は局所で周囲へ直接進展しやすい。基靱帯を経て骨盤壁へ向かう側方進展の経路上を尿管が走行するため、尿管閉塞による水腎症をきたしやすい。FIGO進行期分類では、水腎症や無機能腎を認めるものはIIIB期、膀胱粘膜・直腸粘膜への浸潤はIVA期とされる。 ・放射線治療後には、晩期障害として尿管狭窄や放射線膀胱炎が起こることもある。 ・進行・再発子宮頸癌の死因として、両側尿管閉塞による腎不全（尿毒症）は重要である。 ・尿路閉塞に対しては、経皮的腎瘻造設術や尿管ステント留置で尿流を確保する。ただし終末期では、処置の負担と得られる利益、本人の意向を踏まえて適応を判断する。

低アルブミン血症時の補正Ca

血清Caの約半分はアルブミンと結合しているため、低アルブミン血症では総Caが見かけ上低くなる。補正Ca（mg/dL）＝実測Ca＋0.8×(4.0−血清アルブミン g/dL) の式（Payneの式）で評価する（臨床では係数0.8を省いた簡略式も用いられる）。本例は9.2 mg/dL（簡略式では9.6 mg/dL）となり、いずれでも真の低カルシウム血症ではない。

ヨード造影剤と腎機能

ヨード造影剤は腎機能低下例で造影剤腎症（造影後に腎機能が悪化する病態）のリスクとなる。高度の腎機能障害がある場合、造影検査は避けるか、必要性を慎重に検討する。