寝たきりの骨髄腫患者に今できること―補正Ca 15超の高カルシウム血症を見逃すな

所見の整理

・72歳男性。3年前（69歳時）に多発性骨髄腫と診断され、3種類の化学療法を受けたが一度も寛解に至っていない（難治性）。 ・2か月前から腰痛・背部痛・肋骨痛があり、NSAIDsでも増悪。ほぼ寝たきりで、パフォーマンスステイタス（PS）4（終日臥床、身の回りのことも介助が必要）。 ・数日前から食欲低下と嘔吐が出現。 ・貧血（Hb 6.1g/dL）。胸骨右縁第2肋間の収縮期駆出性雑音は、高度貧血による血流増加で生じる機能性雑音と考えられる。白血球3,300、血小板4万と汎血球減少があるが、皮下出血はない。 ・総蛋白11.5g/dLと高値で、IgGが8,450mg/dLと著増している一方、IgA・IgMは低下している（正常な免疫グロブリンの抑制）。IgG型の多発性骨髄腫に合致する。 ・BUN 30mg/dL、Cr 1.8mg/dLと腎機能障害、尿酸9.2mg/dLと高値。 ・Ca 14.0mg/dL。アルブミンが2.9g/dLと低いため補正すると、補正Ca＝14.0＋（4－2.9）＝15.1mg/dLで、著明な高カルシウム血症である。 ・両側大腿骨の広範な骨融解像と、第4・第5腰椎の圧迫骨折。

病態の把握

本例には、多発性骨髄腫で臓器障害を示す4つの徴候（CRAB）がすべて揃っている。C（高カルシウム血症）、R（腎障害）、A（貧血）、B（溶骨性骨病変）である。骨髄腫細胞が破骨細胞を活性化させて骨を溶かすため、骨からカルシウムが血中に放出される。数日前からの食欲低下・嘔吐は、高カルシウム血症による消化器症状と考えられる。高カルシウム血症は多尿・脱水を招き、腎障害をさらに悪化させるという悪循環に陥る。

設問の考え方

「現時点で」考慮すべき治療が問われている。難治性で全身状態が非常に悪い本例では、原病に対する強い治療よりも、命に関わりうる合併症（補正Ca 15mg/dLを超える高カルシウム血症）への対処と症状緩和を優先する。高カルシウム血症の治療は、生理食塩液による補液で脱水を補正し、そのうえで骨吸収を抑えるビスホスホネート製剤を点滴で投与するのが基本である。ビスホスホネートは骨病変の進行や骨痛を抑える効果も期待できる。

多発性骨髄腫の臓器障害（CRAB）

・C（Calcium elevation）：高カルシウム血症。骨髄腫細胞が分泌するRANKL（破骨細胞を活性化する因子）などにより、破骨細胞性の骨吸収が亢進して起こる。 ・R（Renal insufficiency）：腎障害。尿細管に軽鎖（Bence Jones蛋白）が沈着して円柱をつくる骨髄腫腎（円柱腎症）、高カルシウム血症、脱水、高尿酸血症、NSAIDsなどの腎毒性薬剤が原因となる。 ・A（Anemia）：貧血。骨髄での正常造血の抑制による。 ・B（Bone lesions）：溶骨性病変、病的骨折、圧迫骨折。 ほかに、正常免疫グロブリンの低下による易感染性、M蛋白増加による過粘稠度症候群、赤血球の連銭形成、アミロイドーシスなどがみられる。

高カルシウム血症の治療

1. 生理食塩液の大量補液：高カルシウム血症では尿濃縮力の低下と嘔吐で脱水になりやすい。まず脱水を補正して尿中へのカルシウム排泄を促す。 2. ビスホスホネート製剤（ゾレドロン酸、パミドロン酸）の点滴：骨吸収を抑制する。効果発現に数日かかる。 3. カルシトニン：効果が数時間で現れるが弱く、数日で効きにくくなる（エスケープ現象）。ビスホスホネートの効果が出るまでのつなぎとして併用する。 4. 副腎皮質ステロイド：骨髄腫細胞を抑え、腸管からのカルシウム吸収も抑える。 5. 体液過剰があればループ利尿薬を補助的に使う。 6. 抗RANKL抗体のデノスマブも骨病変の治療に使われ、腎機能障害例でも使いやすいが、低カルシウム血症に注意する。 あわせて、カルシウムやビタミンDの補給、サイアザイド系利尿薬など、カルシウムを上げる要因を除く。

補正カルシウム値

低アルブミン血症では、アルブミンと結合しているカルシウムが減って総カルシウムが見かけ上低くなる。Payneの式「補正Ca（mg/dL）＝実測Ca＋（4－アルブミン）」で補正する。

自家移植の適応

多発性骨髄腫で大量化学療法と自家末梢血幹細胞移植を行うのは、日本では概ね65歳未満（全身状態がよければ70歳程度まで検討することもある）で、主要な臓器の機能が保たれている患者である。