癒着だらけのお腹に透析液は巡らない―腎代替療法の「向き・不向き」を見極める

所見の整理

・腎疾患の経過：20年前から尿蛋白と尿潜血が続き、5年前から腎機能が低下、現在はクレアチニン5.1mg/dL、eGFR 9mL/分/1.73m2である。尿沈渣の多彩な変形赤血球（糸球体由来の血尿を示す）と顆粒円柱、尿蛋白3＋から、糸球体疾患（慢性糸球体腎炎）を基盤とした慢性腎臓病〈CKD〉と考えられる。糖尿病は65歳からでHbA1c 7.0％と比較的コントロールされており、蛋白尿・血尿の出現はそれより15年早いため、腎障害の主因は糖尿病性腎症ではなく慢性糸球体腎炎とみるのが自然である（糖尿病の関与が加わっている可能性はある）。 ・病期：eGFR 15未満でCKDステージG5（末期腎不全）に相当する。Hb 10.5g/dLの貧血は腎性貧血、両下腿浮腫は体液貯留を反映する。尿量は1日2,050mLと保たれている。 ・腎代替療法を選ぶうえで重要な合併症・既往： 　①陳旧性心筋梗塞による左室収縮能低下（左室駆出率35％） 　②脾臓摘出・小腸部分切除に加え、癒着性イレウスで2回の開腹歴があり、心窩部から臍下部に及ぶ手術痕がある 　③糖尿病、肥満（BMI 約31） 　④抗血小板薬（アスピリン）の内服 　⑤認知機能は正常で、自己管理は可能と考えられる

設問の考え方

腎代替療法には血液透析、腹膜透析、腎移植があり、患者の病態・生活に応じて選択肢を提示し、共同で意思決定する。腹膜透析は、患者自身の腹膜を透析膜として利用するため、腹膜が十分な面積で機能し、腹腔内に透析液を貯留・交換できることが前提となる。本例は開腹手術を繰り返し、癒着性イレウスを2回起こしていることから、腹腔内に広範な癒着が存在すると推定され、透析液が腹腔内に均一に広がらず、カテーテル留置や十分な透析・除水が困難である。したがって腹膜透析は適さないと説明するのが適切である。心機能低下、糖尿病、アスピリン内服は、いずれもそれ自体では各透析法の禁忌とはならない。

腎代替療法の種類と特徴

1. 血液透析〈HD〉 ・バスキュラーアクセス（多くは前腕の自己血管内シャント）を作製し、体外循環で血液をダイアライザーに通して浄化する。通常は週3回、1回4時間程度、施設で行う。 ・短時間に除水するため、透析中の血圧低下や不均衡症候群が起こりうる。内シャントは心負荷となるため、高度の心機能低下例では動脈表在化などを選ぶ。 2. 腹膜透析〈PD〉 ・腹腔内に留置したカテーテルから透析液を出し入れする。自宅で患者自身が行う（CAPD：1日数回の手動交換、APD：夜間に機械で自動交換）。 ・体外循環がなく循環動態への影響が小さい。残存腎機能が保たれやすい。通院回数が少なく社会生活と両立しやすい。 ・不向きな状況：広範な腹腔内癒着や腹部手術の既往、腹壁ヘルニア、炎症性腸疾患・憩室炎など腹腔内病変、自己管理が困難（介助者がいない認知症など）、高度の肺機能障害など。 ・合併症：腹膜炎、出口部・トンネル感染、長期例での被嚢性腹膜硬化症〈EPS〉、高血糖・体重増加。 3. 腎移植 ・生体腎移植と献腎移植がある。生命予後・生活の質の面で最も優れるが、免疫抑制薬の継続が必要で、悪性腫瘍や活動性感染症などがあると適応外となる。透析導入前に行う先行的腎移植〈PEKT〉も選択肢である。

透析導入の目安（日本透析医学会の考え方）

腎機能（eGFR 15mL/分/1.73m2未満）に加え、尿毒症症状、治療抵抗性の体液過剰・高カリウム血症・代謝性アシドーシス、栄養状態の悪化などを総合的に評価する。尿量は基準に含まれない。

CKDの重症度分類（GFR区分）

G1：90以上、G2：60〜89、G3a：45〜59、G3b：30〜44、G4：15〜29、G5：15未満（mL/分/1.73m2）。本例はG5である。