帝王切開2回後の全前置胎盤―MRIが映す「癒着」の影

所見の整理

・35歳、3妊2産の経産婦で妊娠33週。 ・既往に帝王切開が2回ある（骨盤位、既往帝王切開を適応とした選択的帝王切開）。子宮下部に手術瘢痕が存在する。 ・自覚症状（腹痛、性器出血）はなく、バイタルサインは安定し、胎児心拍数陣痛図（CTG）にも異常がない。 ・骨盤MRIのT2強調像（矢状断）では、胎盤が子宮下部に付着して内子宮口を完全に覆っている。また、子宮下部前壁（帝王切開瘢痕部）では胎盤と子宮筋層の境界（筋層の低信号帯）がはっきりせず、筋層が菲薄化して胎盤に置き換わったようにみえる。胎盤と子宮壁の間に血腫を示す異常信号はない。

診断のプロセス

1. MRIで胎盤が内子宮口を覆っていることから、前置胎盤（全前置胎盤）と診断できる。 2. 前置胎盤に帝王切開既往が重なると、癒着胎盤の合併率は既往帝王切開の回数とともに急増する（既往1回で約1割、2回で約4割との報告がある）。本例は既往2回のハイリスク症例であり、MRIでも瘢痕部で胎盤と筋層の境界が不明瞭で、癒着胎盤の合併が強く疑われる。 3. 無症状で出血も腹痛もなく、CTGも正常で、画像上も胎盤後方に血腫を認めないため、常位胎盤早期剝離や胎盤後血腫は考えにくい。 したがって、考えられるのは前置胎盤と癒着胎盤の2つである。いわゆる「癒着前置胎盤」の状態であり、分娩時（帝王切開時）に大量出血を来す危険が非常に高い。紹介元の診療所ではなく、輸血や子宮摘出、集学的対応が可能な高次医療機関で周産期管理を行う必要がある。

前置胎盤の分類

胎盤の辺縁と内子宮口の位置関係で分類する。 ・全前置胎盤：内子宮口を胎盤が完全に覆う。 ・部分前置胎盤：内子宮口の一部を胎盤が覆う。 ・辺縁前置胎盤：胎盤の辺縁が内子宮口の縁にちょうど達している。 ・低置胎盤：胎盤は内子宮口を覆っていないが、正常より低い位置（内子宮口の近傍）に付着している。 部分前置と辺縁前置は子宮収縮や頸管開大によって見かけの関係が変わるため区別が難しいことがあり、また低置胎盤との鑑別も難しい場合がある。胎盤位置の評価には経腟超音波検査が最も有用で、癒着の評価などにMRIを補助的に用いる。妊娠中期に低い位置にあった胎盤も、子宮下部の伸展に伴い妊娠後期には上方へ移動したように見える（placental migration）ことが多いため、最終的な診断は妊娠後期に再評価して行う。

前置胎盤の管理

・内診は大出血を誘発しうるため原則として行わない。 ・出血時は入院管理、子宮収縮抑制、輸血準備を行う。 ・分娩様式は帝王切開で、出血がなければ妊娠37週前後に予定帝王切開とすることが多い。 ・自己血貯血を考慮する。

癒着胎盤の分類（侵入の深さによる）

・楔入胎盤（placenta accreta）：絨毛が筋層表面に付着するが侵入はしない。 ・嵌入胎盤（placenta increta）：絨毛が筋層内に侵入する。 ・穿通胎盤（placenta percreta）：絨毛が筋層を貫いて漿膜に達し、膀胱など周囲臓器に及ぶこともある。 近年はこれらを総称して placenta accreta spectrum（PAS）と呼ぶ。

癒着胎盤の画像所見

超音波では胎盤内の多数の不整な血流腔（placental lacunae）、胎盤後方の低エコー帯（clear zone）の消失、筋層の菲薄化、膀胱壁と子宮の境界の途絶や異常血管などがみられる。MRIでは筋層低信号帯の途絶・菲薄化、胎盤内のT2低信号帯（dark band）、子宮下部の膨隆、膀胱への浸潤所見などが参考になる。ただし画像診断のみで確定することは難しく、最終診断は術中所見や病理所見による。

癒着前置胎盤の対応

帝王切開時に胎盤を無理に剝離すると制御困難な大量出血となるため、胎盤を剝離せずに子宮摘出を行う方針や、内腸骨動脈・総腸骨動脈のバルーン閉塞、尿管ステント留置、大量輸血の準備など、多診療科による集学的対応が必要である。このため、高次医療機関での管理が求められる。