動脈を抱え込む膵体部癌―「切れない」と判断したときの治療戦略
第113回医師国家試験 A問題 第72問
国試問題にチャレンジ
67歳の男性。2か月前から持続する心窩部痛と背部痛を主訴に来院した。3か月間で体重が10kg減少している。意識は清明。腹部は平坦で，心窩部に径5cmの固い腫瘤を触知する。血液所見：赤血球395万，Hb 12.9g/dL，Ht 38％，白血球8,100。血液生化学所見：総蛋白6.7g/dL，総ビリルビン0.7mg/dL，AST 44U/L，ALT 41U/L，ALP 522U/L（基準115～359），γ-GTP 164U/L（基準8～50），アミラーゼ51U/L（基準37～160），尿素窒素13mg/dL，クレアチニン0.8mg/dL。CEA 758ng/mL（基準5以下），CA19-9 950 U/mL（基準37以下）。腹部造影CTを別に示す。 治療として適切なのはどれか。2つ選べ。
- a.動脈塞栓術
- b.放射線照射
- c.抗癌化学療法
- d.膵体尾部切除術
- e.膵頭十二指腸切除術
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
腹痛・背部痛と体重減少にCA19-9などの腫瘍マーカー高値が加われば膵癌を疑い、黄疸がなければ体尾部の病変も念頭に置きます。膵癌の治療方針は造影CTでの主要血管との関係で決まり、腹腔動脈や上腸間膜動脈を取り囲む浸潤があれば局所進行切除不能膵癌（UR-LA）と判断します。UR-LAの標準治療は抗癌化学療法または化学放射線療法で、放射線照射は局所制御に加えて神経浸潤による疼痛の緩和にも役立ち、奏効すればコンバージョン手術を検討することもあります。切除不能例に膵体尾部切除術や膵頭十二指腸切除術は行わず、乏血性の膵癌に動脈塞栓術は有効ではありません。切除可能性分類に基づいて治療を選ぶ考え方は、膵癌診療全体の土台となる重要な視点です。
解答・解説
正解はb, cです
所見の整理
・67歳男性。2か月続く心窩部痛と背部痛、3か月で10kgの体重減少 → 上腹部の悪性腫瘍を強く疑う。持続する背部痛は、膵癌が後腹膜の神経叢へ浸潤したときの典型的な症状である。 ・心窩部に径5cmの固い腫瘤を触知 → 腫瘍は相当大きく、進行していると考えられる。 ・総ビリルビンは0.7mg/dLと正常で黄疸はない。ALP、γ-GTPは軽度上昇しているが、閉塞性黄疸を来すほどの胆管閉塞はない。膵頭部癌であれば早期から胆管が閉塞して黄疸を来しやすいため、黄疸がないことは腫瘍が膵体尾部にあることと矛盾しない。 ・CEA 758ng/mL、CA19-9 950U/mLと腫瘍マーカーが著明に高値 → 膵癌（膵管癌）を示唆する。 ・腹部造影CT：大動脈の左前方、膵体部を中心に造影効果の乏しい低吸収の腫瘤があり、境界は不整である。腫瘤は腹腔動脈やその分枝、上腸間膜動脈の根部周囲を取り囲むように広がっており、主要動脈への浸潤（encasement）が疑われる。肝に明らかな転移巣は指摘しにくい。
診断
膵体部（体尾部）癌で、腹腔動脈・上腸間膜動脈など主要動脈への浸潤を伴う「局所進行切除不能膵癌」（UR-LA：unresectable, locally advanced）と考えられる。
治療の考え方
膵癌で根治が期待できるのは外科切除のみだが、腫瘍が腹腔動脈や上腸間膜動脈を広く取り囲んでいる場合は、切除しても癌を取り切れず予後の改善が得られないため、切除不能と判断する。遠隔転移のない局所進行切除不能膵癌に対しては、抗癌化学療法単独、または化学療法と放射線照射を組み合わせた化学放射線療法が標準治療である。放射線照射には局所制御に加え、神経浸潤による癌性疼痛を和らげる効果も期待できる。したがって適切なのは放射線照射と抗癌化学療法である。
選択肢考察
- ×a. 動脈塞栓術
経カテーテル動脈塞栓術（TAE）や化学塞栓療法（TACE）は、主に肝動脈から豊富に血流を受ける肝細胞癌の治療や、腫瘍・外傷などからの出血に対する止血として用いられる。膵癌（膵管癌）は線維性間質に富む乏血性の腫瘍であり、動脈を塞栓しても抗腫瘍効果は期待できない。また膵周囲の動脈を塞栓すると、膵・十二指腸・胃などの虚血を来す危険がある。本例の治療としては適切でない。
- ○b. 放射線照射
遠隔転移のない局所進行切除不能膵癌では、化学療法に放射線照射を併用する化学放射線療法（フルオロウラシル系薬やゲムシタビンを併用）が治療選択肢の一つである。局所の腫瘍進展を抑えるとともに、腹腔神経叢などへの浸潤による心窩部痛・背部痛の緩和も期待できる。本例は2か月持続する疼痛があり、症状緩和の観点からも意義がある。導入化学療法を先行し、病勢が制御されている症例に放射線を加える方法もとられる。
- ○c. 抗癌化学療法
局所進行切除不能膵癌の中心となる治療である。全身状態が良好であれば、FOLFIRINOX療法（フルオロウラシル、レボホリナート、イリノテカン、オキサリプラチン）やゲムシタビン＋ナブパクリタキセル併用療法などの多剤併用療法が用いられ、全身状態に応じてゲムシタビン単剤やS-1単剤も選択される。化学療法が奏効して腫瘍が縮小した場合には、改めて切除可能性を検討する（コンバージョン手術）こともある。
- ×d. 膵体尾部切除術
膵体尾部切除術は切除可能な膵体尾部癌に対する標準術式であり、腫瘍の局在自体は本例と一致する。しかし本例の腫瘍は腹腔動脈や上腸間膜動脈を取り囲んでおり、切除不能と判断される。主要動脈への浸潤がある状態で手術を行っても癌の遺残（非治癒切除）となり、手術侵襲に見合う予後改善が得られないため、初回治療として行うべきではない。
- ×e. 膵頭十二指腸切除術
膵頭十二指腸切除術は、膵頭部癌や下部胆管癌、乳頭部癌などに対する術式である。本例の腫瘍は膵体部を中心としており、黄疸もないことから膵頭部の病変ではない。さらに主要動脈への浸潤を伴う切除不能例であり、いずれにしても外科切除の適応はない。
膵癌の切除可能性分類
造影CTで評価する主要血管（腹腔動脈、上腸間膜動脈、総肝動脈、上腸間膜静脈・門脈）との関係と、遠隔転移の有無で分類する。 ・切除可能（R：resectable）：主要動脈への浸潤がなく、門脈系への浸潤も軽度にとどまる。 ・切除可能境界（BR：borderline resectable）：門脈系への浸潤が広い、または主要動脈に接するが周囲を取り囲む範囲が半周（180度）未満など、手術だけでは癌が遺残する可能性が高い。 ・切除不能（UR：unresectable） －局所進行（UR-LA）：上腸間膜動脈や腹腔動脈に半周以上接する・取り囲むなど、局所の血管浸潤のため切除できない。 －遠隔転移（UR-M）：肝転移、腹膜播種、遠隔リンパ節転移などがある。
病期別の治療の概要
・切除可能：外科切除（術前化学療法を行うこともある）＋術後補助化学療法（S-1が標準的）。 ・切除可能境界：術前化学療法や化学放射線療法の後に切除を検討する。 ・UR-LA：化学療法または化学放射線療法。奏効例ではコンバージョン手術を検討する。 ・UR-M：化学療法（FOLFIRINOX、ゲムシタビン＋ナブパクリタキセルなど）が中心。 ・いずれの段階でも緩和ケアを並行して行う。癌性疼痛にはオピオイドに加え、放射線照射や超音波内視鏡下の腹腔神経叢ブロックが有効である。閉塞性黄疸には胆道ステント、十二指腸閉塞には十二指腸ステントや胃空腸吻合術を行う。
膵癌の臨床的特徴
・頭部癌：胆管を圧排して閉塞性黄疸を来しやすく、Courvoisier徴候（無痛性の胆嚢腫大）がみられることがある。比較的早期に見つかることがある。 ・体尾部癌：症状が出にくく、腹痛・背部痛や体重減少で見つかるときにはすでに進行していることが多い。 ・腫瘍マーカー：CA19-9が最も代表的で、CEAやDUPAN-2、SPan-1なども上昇しうる。ただし早期癌では陽性率が低く、胆道閉塞・胆管炎でもCA19-9は上昇するため、単独での診断には用いない。 ・リスク因子：膵癌の家族歴、糖尿病（とくに新規発症・急な悪化）、慢性膵炎、膵管内乳頭粘液性腫瘍（IPMN）、喫煙、肥満、大量飲酒など。
POINT
・腹痛・背部痛＋体重減少＋CA19-9高値 → 膵癌を疑う。黄疸がなければ体尾部の可能性が高い。 ・持続する背部痛は後腹膜・神経叢浸潤を示唆し、進行例であることが多い。 ・腹腔動脈や上腸間膜動脈を取り囲む浸潤があれば局所進行切除不能膵癌（UR-LA）。 ・UR-LAの治療は抗癌化学療法または化学放射線療法。放射線照射は疼痛緩和にも有効。 ・切除不能膵癌に手術（膵頭十二指腸切除術・膵体尾部切除術）は行わない。動脈塞栓術は膵癌の治療ではない。