走れなくなった陸上部員―思春期のBasedow病でまず「止める」ものと「始める」もの
第113回医師国家試験 A問題 第70問
国試問題にチャレンジ
13歳の女子。疲れやすさを主訴に来院した。陸上部に所属している。1年前から疲れやすさを自覚し，短距離走の成績が落ちてきたことに気づいていた。最近，より疲れやすくなったため受診した。食欲は旺盛である。病院の階段を上る際に動悸と胸の苦しさを感じたという。脈拍120/分，整。血圧136/72mmHg。頸部触診で甲状腺の腫大を認める。心音では胸骨左縁第2肋間にⅢ/Ⅵの収縮期雑音を聴取するが，呼吸音には異常を認めない。手指に振戦を認める。血液所見：赤血球452万，Hb 12.3g/dL，Ht 36％，白血球8,900，血小板23万。血液生化学所見：総蛋白6.1g/dL，アルブミン3.6g/dL，AST 33U/L，ALT 31U/L，尿素窒素13mg/dL，クレアチニン0.6mg/dL，TSH 0.1 μU/dL未満（基準0.5～5.0），FT3 30pg/mL以上（基準2.2～4.3），FT4 10ng/dL以上（基準0.9～1.7），抗TSH受容体抗体陽性。 現時点の対応として適切なのはどれか。2つ選べ。
- a.食事量の制限
- b.甲状腺摘出手術
- c.部活動の休止指示
- d.抗甲状腺薬の投与
- e.放射性ヨウ素の投与
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
食欲亢進、頻脈、振戦、甲状腺腫大があり、TSH低値・FT3/FT4高値に抗TSH受容体抗体陽性を伴えば、Basedow病と診断できます。小児・思春期のBasedow病の第一選択は抗甲状腺薬のチアマゾールで、プロピルチオウラシルは重篤な肝障害のため小児では原則使用せず、無顆粒球症などの副作用への説明と定期的な血液検査が欠かせません。高度の甲状腺中毒症で安静時頻脈や労作時症状がある間は、心不全や不整脈を防ぐため部活動などの激しい運動を休止させ、症状が強ければβ遮断薬を併用します。食欲亢進は代謝亢進の結果なので食事制限は行わず、手術や放射性ヨウ素内用療法は薬物治療が副作用で使えない、あるいは効果が不十分な場合の選択肢です。小児では学業や運動の成績低下として発症に気づかれることもあり、診断だけでなく生活指導まで含めて考える姿勢が臨床で求められます。
解答・解説
正解はc, dです
所見の整理
・13歳女子、陸上部員。1年前からの易疲労感と短距離走の成績低下、最近の悪化がある。 ・食欲は旺盛（代謝亢進による食欲亢進）。 ・階段を上る程度の労作で動悸と胸苦しさがある。 ・脈拍120/分の頻脈、血圧136/72mmHgで収縮期血圧が高めかつ脈圧が大きい（心拍出量の増加を反映）。 ・甲状腺腫大、手指振戦がある。 ・胸骨左縁第2肋間の収縮期雑音は、心拍出量増加と血流速度の上昇による機能性（血流性）雑音と考えられる。 ・血算でHb 12.3g/dLと貧血はなく、肝機能・腎機能にも問題はない。 ・TSH著明低値、FT3・FT4ともに測定上限を超える高値で、甲状腺ホルモンの過剰（甲状腺中毒症）が確定する。 ・抗TSH受容体抗体（TRAb）陽性。
診断へのプロセス
食欲亢進・頻脈・振戦・易疲労感は甲状腺中毒症の典型的な症状である（頻脈や振戦からは褐色細胞腫も鑑別に挙がるが、甲状腺腫大と甲状腺ホルモン値から否定的である）。甲状腺中毒症の原因には、甲状腺がホルモンを過剰に作る甲状腺機能亢進症（Basedow病、機能性結節〈Plummer病〉など）と、甲状腺組織が壊れて蓄えられたホルモンが漏れ出る破壊性甲状腺炎（無痛性甲状腺炎、亜急性甲状腺炎）がある。本例は1年に及ぶ経過、甲状腺腫大、TRAb陽性からBasedow病と診断できる。TRAbはTSH受容体を刺激する自己抗体を反映し、Basedow病に特徴的である。
設問の考え方
FT3・FT4が測定上限を超える高度の甲状腺中毒症で、安静時から頻脈があり、軽い労作でも動悸・胸苦しさが出ている。心臓に大きな負担がかかっている状態であり、甲状腺機能が改善するまでは激しい運動を控えさせる必要がある。治療は、小児・思春期のBasedow病では抗甲状腺薬（チアマゾール）が第一選択である。動悸・頻脈・振戦などの症状が強い場合は、甲状腺機能が下がるまでの間、β遮断薬を併用することもある。手術や放射性ヨウ素内用療法は、薬物治療で副作用が出た場合や効果が不十分な場合に検討される二次的な治療である。
選択肢考察
- ×a. 食事量の制限
食欲亢進は甲状腺ホルモン過剰によりエネルギー消費が増えた結果であり、制限する必要はない。むしろ代謝が亢進しているため、食事を減らすと体重減少や栄養不足を招く。成長期でもあり、十分な栄養摂取が必要である。甲状腺機能が正常化すれば食欲は自然に落ち着く。なお治療開始後は代謝が正常化する一方で食欲が残り、体重が増えやすいことには注意が必要である。
- ×b. 甲状腺摘出手術
小児のBasedow病の初期治療は抗甲状腺薬が第一選択であり、診断直後に手術を行うことはない。甲状腺摘出術は、抗甲状腺薬で重い副作用（無顆粒球症、重症肝障害など）が出た場合、薬で寛解が得られない場合、甲状腺腫が非常に大きい場合などに検討される。また、高度の甲状腺中毒症のまま手術を行うと甲状腺クリーゼを誘発する危険があり、術前に甲状腺機能を正常化させておく必要がある。
- ○c. 部活動の休止指示
FT3・FT4が著明に高く、安静時でも脈拍120/分の頻脈があり、階段昇降程度で動悸・胸苦しさが出ている。この状態で陸上競技のような激しい運動を続けると心臓への負担が大きく、心不全や不整脈を誘発するおそれがある。甲状腺機能が改善するまで部活動や体育などの激しい運動は休止させるのが適切である。
- ○d. 抗甲状腺薬の投与
抗甲状腺薬は甲状腺ホルモンの合成を抑える薬で、小児・思春期のBasedow病の第一選択の治療である。薬剤はチアマゾール（MMI）を用いる。プロピルチオウラシル（PTU）は小児で重篤な肝障害の報告があるため、小児では原則として使用しない。抗甲状腺薬では無顆粒球症（発熱・咽頭痛が出たら服薬を中止して受診）、肝障害、皮疹などの副作用に注意し、定期的に血液検査を行う。小児は成人より寛解しにくく、長期の治療が必要になることが多い。
- ×e. 放射性ヨウ素の投与
放射性ヨウ素（131I）内用療法は、甲状腺に取り込まれた放射性ヨウ素が出すβ線で甲状腺組織を破壊する治療である。小児では将来の発癌への懸念などから、抗甲状腺薬が副作用で使えない、あるいは効果が不十分な場合に限って慎重に検討される治療であり、初期治療としては選ばない。かつては19歳未満では行わないとされていたが、その後の報告を踏まえ、現在は若年者では慎重投与、低年齢の幼児では行わないという扱いになっている。
Basedow病の概要
・TSH受容体を刺激する自己抗体（TRAb、甲状腺刺激抗体TSAb）により甲状腺が持続的に刺激され、甲状腺ホルモンが過剰に産生される自己免疫疾患である。20～40歳代の女性に多いが、小児や高齢者にも発症する。小児例も女児に多い。 ・症状：動悸、頻脈、体重減少、食欲亢進、暑がり、発汗過多、手指振戦、易疲労感、筋力低下、下痢・排便回数増加、月経異常、精神的な落ち着きのなさなど。 ・身体所見：びまん性で軟らかい甲状腺腫、眼球突出などの眼症（小児では軽いことが多い）、収縮期血圧上昇と脈圧の増大、機能性の収縮期雑音。 ・小児の特徴：成長が促進されて身長が伸びやすく、学業成績の低下や集中力の低下、落ち着きのなさとして気づかれることがある。食欲亢進によって体重がむしろ増える例もある。
検査
・TSH低値、FT3・FT4高値、TRAb（またはTSAb）陽性。 ・甲状腺放射性ヨウ素（またはテクネチウム）摂取率の高値は、破壊性甲状腺炎（摂取率低値）との鑑別に有用だが、小児では被曝を考慮し診断に迷う場合に限って行う。 ・甲状腺超音波検査で血流の増加がみられる。 ・コレステロールの低下、ALPの上昇がみられることがある。
治療
・抗甲状腺薬（チアマゾールが第一選択。PTUは妊娠初期など特殊な状況で使用し、小児では原則使用しない）。 ・症状が強いときはβ遮断薬を併用する。 ・甲状腺機能が改善するまで激しい運動は控える。 ・抗甲状腺薬が副作用で使えない、寛解しない、再発を繰り返す場合などに、甲状腺摘出術や放射性ヨウ素内用療法を検討する。 ・小児では寛解率が成人より低く治療期間が長くなりやすく、寛解後も再発があるため定期的な経過観察が必要である。
POINT
・食欲亢進、頻脈、振戦、甲状腺腫大、TSH低値・FT3/FT4高値、TRAb陽性はBasedow病。 ・小児・思春期のBasedow病の第一選択は抗甲状腺薬（チアマゾール）。PTUは小児では重篤な肝障害のため原則使用しない。 ・高度の甲状腺中毒症で頻脈・労作時症状がある間は、部活動などの激しい運動は休止させる。 ・手術・放射性ヨウ素内用療法は薬物治療が無効・副作用で使えない場合の選択肢。 ・食欲亢進は代謝亢進の結果であり、食事制限はしない。