熱しかない3か月児―膿尿が教える「培養を先に」の鉄則

所見の整理

・生後3か月の乳児で、昨晩から38℃台の発熱が続いている。生後3か月前後までの乳児の発熱は、症状が乏しくても重症細菌感染症（菌血症、尿路感染症、細菌性髄膜炎など）が隠れていることがあり、慎重な評価を要する。 ・機嫌不良、哺乳量低下、軽い傾眠傾向があり、全身状態は良好とはいえない。 ・心拍数142/分、呼吸数44/分は発熱を考慮すれば許容範囲で、SpO2 97％、皮膚色良好と循環・呼吸は保たれている。 ・大泉門は平坦（膨隆なし）、咽頭発赤なし、心音・呼吸音正常、腹部は平坦・軟で、肝を1cm触知するのはこの月齢では正常範囲である。発熱の原因となる局所所見（中耳炎、咽頭炎、肺炎、皮膚感染など）がはっきりしない。 ・尿沈渣で白血球100以上/HPFと著明な膿尿がある。ケトン体2＋は哺乳量低下による飢餓状態を反映している。 ・白血球21,300と増加し、桿状核好中球24％と左方移動を伴う。CRP 5.1mg/dLと上昇している。これらは細菌感染症を強く示唆する。 ・血小板12万はやや低めだが、PT-INRは正常で出血傾向はなく、播種性血管内凝固（DIC）を積極的に疑う所見ではない。腎機能・電解質にも問題はない。

診断

発熱以外に局所所見に乏しい乳児で、著明な膿尿と左方移動を伴う白血球増多・CRP上昇があることから、有熱性尿路感染症（急性腎盂腎炎を主とする上部尿路感染症）と考えられる。乳児の有熱性尿路感染症は菌血症を合併しやすい。

設問の考え方

抗菌薬を開始する前に、原因菌を確定し薬剤感受性を知るための検体を採取する必要がある。尿路感染症の確定診断には尿培養が不可欠であり、乳児ではカテーテル導尿または恥骨上膀胱穿刺で汚染の少ない尿を採取する（採尿バッグの尿は汚染が多く培養には適さない）。さらに、全身状態が不良な乳児の有熱性尿路感染症では菌血症・敗血症を伴うことがあるため、血液培養も同時に行う。検体採取後は速やかに抗菌薬の経静脈投与を開始する。なお、傾眠傾向が強い、あるいは髄膜刺激症状や大泉門膨隆がある場合には、細菌性髄膜炎を除外するため髄液検査も検討される。

乳児の尿路感染症

・乳児期の発熱で、明らかな感染源が見つからない場合に頻度の高い細菌感染症である。乳児では発熱、哺乳不良、不機嫌、嘔吐、活気低下など非特異的な症状が中心で、頻尿や排尿時痛などの膀胱刺激症状は訴えとして現れにくい。 ・原因菌は大腸菌が最も多く、ほかにクレブシエラ、プロテウス、腸球菌などがある。 ・乳児期早期は男児に多く、それ以降は女児に多い。

診断

・尿検査で膿尿・細菌尿をみて疑い、尿培養で確定する。 ・採尿法：カテーテル導尿または恥骨上膀胱穿刺が推奨される。採尿バッグは陰性であれば除外の参考になるが、陽性でも汚染の可能性が高く確定診断には用いない。 ・発熱、白血球増多、CRP上昇を伴う場合は上部尿路感染症（腎盂腎炎）を考える。

治療

・全身状態不良や低月齢の乳児では入院のうえ抗菌薬を経静脈投与し、解熱・全身状態の改善を待って経口薬に切り替える。

基礎疾患の評価

・乳児の有熱性尿路感染症の背景には、膀胱尿管逆流（VUR）や水腎症などの先天性腎尿路異常（CAKUT）が存在することがある。 ・まず腎・膀胱超音波検査を行い、異常がある場合や尿路感染を繰り返す場合などに、急性期を過ぎてから排尿時膀胱尿道造影（VCUG）を行う。腎瘢痕の評価には腎シンチグラフィ（DMSA）が用いられる。

生後3か月前後の発熱の評価

・重症細菌感染症の除外のため、血液検査・血液培養・尿検査・尿培養を基本とし、必要に応じて髄液検査や胸部エックス線写真を追加する。